創(chuàng)傷性脾破裂非手術(shù)治療26例

葛 玲,封書德,肖 揚(yáng),薛彥俊

(武警江蘇省總隊(duì)醫(yī)院外二科,江蘇揚(yáng)州,225003)

腹部創(chuàng)傷中最易傷及脾臟,脾破裂在急性閉合性腹部外傷中最為常見(jiàn)。積極有效的治療是防止其出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的重要手段。傳統(tǒng)的治療方法是行脾切除術(shù)[1]。晚近,隨著人們對(duì)脾的功能的認(rèn)識(shí)不斷加深,尤其是行脾切除術(shù)后,患者因免疫功能降低而繼發(fā)感染的發(fā)病率呈上升趨勢(shì),非手術(shù)治療脾破裂成為目前腹部外科臨床實(shí)踐中重要的治療方法[2]。本科自2005年以來(lái),共收治創(chuàng)傷性脾破裂患者73例,本研究中選擇其中26例患者行非手術(shù)治療,現(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年8月～2011年8月,本科共收治行非手術(shù)治療的創(chuàng)傷性脾破裂患者26例,其中男19例,女7例,年齡12～52歲,平均年齡36.3歲。受傷至就診時(shí)間0.5～16 h,平均7 h。致傷原因:交通事故傷14例,墜落傷 5例,擠壓傷3例,刀刺傷2例,撞擊傷2例。其中合并肋骨骨折5例,四肢損傷4例,顱腦傷1例。臨床表現(xiàn)及診斷:有明確的左季肋或左上腹外傷史。左上腹疼痛或壓痛,無(wú)意識(shí)障礙,收縮壓≥90 mmHg,或經(jīng)過(guò)快速補(bǔ)液后≥90 mmHg,脈搏90～100次/min。所有患者均通過(guò)B超(9例)、CT(17例)檢查后明確診斷,排除腹腔內(nèi)其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷。

1.2 治療方法

①絕對(duì)臥床休息2～3周;②心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察生命體征;禁食、必要時(shí)胃腸減壓;③補(bǔ)液,維持體內(nèi)水、電解質(zhì)的平衡;④密切注意腹部體征變化;⑤動(dòng)態(tài)檢測(cè)血、尿常規(guī),記錄尿量;⑥根據(jù)情況,適當(dāng)輸血,使用抗生素和止血藥;⑦定期床旁復(fù)查B超或CT。

1.3 痊愈標(biāo)準(zhǔn)[3]

患者一般情況較好,生命體征平穩(wěn),機(jī)體生化指標(biāo)平穩(wěn)。脾臟B超或CT檢查:體積正常,脾內(nèi)無(wú)血腫或膿腫,脾窩無(wú)積液。

2 結(jié) 果

26例患者中有3例因在治療過(guò)程中(入院后5～7 d),出現(xiàn)神情淡漠、腹脹或加重、血壓下降(收縮壓下降最為明顯)、脈搏加快(>100次/min),經(jīng)腹腔穿刺、B超檢查提示腹腔內(nèi)出血量增加,而行脾切除術(shù)。其余23例患者行非手術(shù)治療后痊愈出院。住院時(shí)間14～35 d,平均28 d。23例患者出院1月后復(fù)查脾臟B超,脾臟形態(tài)、大小基本正常,無(wú)腹腔積液,3月后復(fù)查腹部CT,顯示脾破裂已愈合。對(duì)23例患者隨訪6～24個(gè)月,未見(jiàn)并發(fā)癥。無(wú)死亡病例。

3 討 論

脾臟是人體中最大的淋巴器官,位于左上腹部。脾臟具有儲(chǔ)血、造血、濾血、毀血、免疫調(diào)控、合成凝血因子、吞噬瘧原蟲(chóng)、抗腫瘤等多種功能[5]。同時(shí)脾臟也是淋巴細(xì)胞遷移和接受抗原刺激后發(fā)生免疫應(yīng)答、產(chǎn)生免疫效應(yīng)分子的重要場(chǎng)所。脾臟血運(yùn)豐富但質(zhì)地較脆,一旦受到強(qiáng)大外力打擊,很容易破裂。

嚴(yán)重脾破裂導(dǎo)致的大出血,是能夠致死的急腹癥之一。手術(shù)切除破裂的脾臟,曾經(jīng)被認(rèn)為是治療這一疾病的最佳方法[6]。在臨床實(shí)踐中,本研究發(fā)現(xiàn),行脾切除術(shù)尤其是全脾切除術(shù)的患者,其免疫功能下降明顯,容易繼發(fā)感染。而部分患者是由于外力輕微所導(dǎo)致的脾臟輕度受損,不伴有其他臟器損傷,且出血量較少,生命體征穩(wěn)定,可以采用非手術(shù)治療。因此,非手術(shù)治療脾破裂,是近年來(lái)在腹部外科臨床實(shí)踐中積極倡導(dǎo)的脾外傷治療方法[7]。

本研究在非手術(shù)治療脾破裂醫(yī)療實(shí)踐中的體會(huì)是:①明確非手術(shù)治療的適應(yīng)證。完整的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)和良好的血液供應(yīng),是脾臟發(fā)揮其生理功能的基礎(chǔ)[2]。脾臟的損傷,一般都是在與脾軸垂直的方向斷裂,不會(huì)對(duì)血管特別是脾門大血管造成嚴(yán)重的損傷而導(dǎo)致大量出血。因此,在“搶救生命第一,保留脾臟第二”的原則指導(dǎo)下,對(duì)于年齡<55歲,脾臟輕度受損、生命體征持續(xù)穩(wěn)定、腹部體征無(wú)進(jìn)行性加重、非病理性脾破裂、無(wú)凝血功能障礙者采用非手術(shù)治療,可以促使破裂的脾臟自行愈合,恢復(fù)其完整的解剖學(xué)結(jié)構(gòu),保證良好的血液供應(yīng),從而發(fā)揮其生理功能;同時(shí)可以避免因脾臟切除術(shù)而出現(xiàn)感染等不良后果。非手術(shù)治療能否成功的關(guān)鍵在于病例指征的選擇,目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。在非手術(shù)治療過(guò)程中,如患者的生命體征異常或腹部體征進(jìn)行性加重,出現(xiàn)血壓下降、腹脹或腹膜刺激征等,應(yīng)立即采用手術(shù)治療;高齡患者由于其脾結(jié)構(gòu)老化,自凝血功能減退,應(yīng)慎重使用非手術(shù)治療。本組病例中有2例年齡50歲以上患者,由于在非手術(shù)治療過(guò)程中腹腔內(nèi)出血量增加,而改行脾切除術(shù)。可以認(rèn)為,對(duì)采用非手術(shù)治療的患者,年齡越小,療效越佳。②脾損傷程度按美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)(AAST)分級(jí)[5,8-9]在Ⅱ級(jí)以下,單純性脾破裂,血壓穩(wěn)定,未合并腹部其他臟器受損或腹膜炎癥;Ⅰ級(jí)損傷的脾破裂應(yīng)用非手術(shù)治療比Ⅱ級(jí)損傷治療效果好;③治療過(guò)程中須絕對(duì)保證臥床休息時(shí)間;④治療期間密切觀察患者的生命體征和腹部體征,并作好中轉(zhuǎn)手術(shù)的準(zhǔn)備;⑤治療期間隨時(shí)、定期復(fù)查 B超、CT、血常規(guī)等;⑥出院尤其是恢復(fù)期后體力活動(dòng)前,一定要做脾臟B超或CT的復(fù)查。

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