電視胸腔鏡技術(shù)在普胸外科中的應用體會

何光明,王啟斌,呂必宏,朱衛(wèi)東,奚小祥,姜 煒,徐 翔,何 靜,陳 瑞,陳 泉

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院胸心外科,江蘇泰興,225400)

作者2009年10月～2011年9月采用電視胸腔鏡輔助完成胸部多種疾病手術(shù)63例,現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料和方法

63例患者,男 50例,女 13例;年齡 16～79歲。肺大皰切除46例,肺楔形切除2例,胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)2例,全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)3例,縱隔腫瘤切除1例,胸壁神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)1例,手汗癥1例,食管平滑肌瘤2例,胸腔鏡血腫清除術(shù)1例,胸腔鏡下食管癌切除淋巴結(jié)清除術(shù)4例。

肺類手術(shù)采取左側(cè)或右側(cè)臥位90°,胸下部常規(guī)放軟墊,手術(shù)床略搖至頭低位,使胸部稍隆起、肋間隙擴寬,于腋中線第6或第 7、第8肋間做1.5 cm觀察孔,在第4或5肋間腋中線至腋前線作3～8 cm小切口,為主操作孔,在肩胛角下線第7或8肋間做1.5 cm切口為輔助操作孔。氣胸、肺大皰手術(shù)經(jīng)胸腔鏡檢查肺表面大皰,如果沒有發(fā)現(xiàn)肺大皰,可膨脹肺尋找漏氣的病變處,經(jīng)一操作孔插入抓鉗夾住肺大皰,另一操作孔插入內(nèi)鏡縫合切割器,在距肺大皰基底0.5～1 cm的正常肺組織處切除肺大皰,小的肺大皰可用深部打結(jié)器結(jié)扎肺大皰,據(jù)情況加做胸膜固定術(shù),注意全面檢查其他肺表面有無肺大皰。肺楔形切除者確定病變位置后,經(jīng)一操作孔插入肺抓鉗夾住肺組織或病灶,同樣另一操作插入內(nèi)鏡縫合切割器,確認未夾住其他組織后擊發(fā),標本經(jīng)標本袋取出。肺葉切除術(shù)據(jù)切除肺葉不同主副操作切口位置變化較大,在胸腔鏡下或輔助小切口下解剖肺門及肺裂,然后游離出肺葉的靜脈、動脈各分支,用深部打結(jié)器雙重結(jié)扎肺血管,支氣管以支氣管殘端閉合器閉合,移去病肺,進一步清掃肺門及縱隔腫大淋巴結(jié),膨脹肺查支氣管殘端和余肺有無漏氣,放置引流管結(jié)束手術(shù)。

前縱隔腫瘤采取側(cè)臥位,適當后仰,取腋后線第5肋間切口作觀察孔,進胸腔鏡后選擇其他2切口,從一個套管用抓鉗提起縱隔胸膜,從另一套管用電凝鉤分開縱隔胸膜,銳性、鈍性分離腫瘤,使瘤體松動,仔細辨認來自腫瘤的滋養(yǎng)血管,Hemolok夾閉后切斷,完整剝出腫瘤。創(chuàng)面止血,安置胸腔閉式引流管。

手汗癥選擇平臥位,上半身抬高45度,雙臂外展90°固定,顯露胸部,常規(guī)消毒鋪無菌單,旋轉(zhuǎn)手術(shù)床使一側(cè)前外側(cè)胸壁顯露,術(shù)中取腋中線第6肋間1.5 cm觀察口,腋前線第 3、4肋間 1.5 cm作操作孔,置入胸腔鏡,將肺向前下牽引,采用電凝鉤切斷第3、4交感神經(jīng)鏈,完成手術(shù)后再旋轉(zhuǎn)手術(shù)床,行另一側(cè)操作,同法處理對側(cè)。

食管平滑肌瘤取健側(cè)臥位,并根據(jù)術(shù)前上消化道造影、CT檢查選擇切口。如腫瘤位于食管中段時取腋前線4、5肋間為操作孔,腋中線7、8肋間為觀察孔,腋后線6、7肋間為操作孔;如腫瘤位于食管下段則取腋后線6、7肋間為觀察孔,腋后線7、8肋間及腋前線6、7肋間為操作孔。腫瘤定位準確后,注意辨認及避免損傷迷走神經(jīng),電刀仔細切開肌瘤表面的食管肌層至腫瘤層面,使用鈍頭吸引器或小紗球鈍性剝離腫瘤,用抓鉗提起腫瘤或絲線貫穿縫合牽拉瘤體更有利腫瘤完整摘除。胸腔內(nèi)注水、食管充氣查有無黏膜破損,間斷縫合食管肌層及縱隔胸膜,以免術(shù)后食管憩室形成。

食管癌胸腔鏡切除術(shù)取左側(cè)臥位,前傾15°,胸部墊高,分三步進行:胸腔鏡游離胸段食管和清掃淋巴結(jié),腹部切口游離胃,頸部胃食管吻合。取腋中線偏后第6肋間切口作觀察孔,腋前線第4或第5肋間及第7或第8肋間作1.5 cm 2個操作孔,置入五葉拉鉤拉開肺,先探查腫瘤大小、外侵情況、活動度,以判斷切除的可能性,然后切開縱隔胸膜,用Hemolok或血管切割閉合器切斷奇靜脈弓,再游離腫瘤和整個胸段食管,清掃縱隔、隆突下、喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié),如發(fā)現(xiàn)或懷疑胸導管損傷,則用Hemolok或普通鈦夾處理胸導管,于觀察孔置入胸管。患者改平臥位進行腹部手術(shù)游離胃并行頸部切口完成胃食管吻合。

2 結(jié) 果

全部在胸腔鏡輔助下完成手術(shù),手術(shù)時間50～285 min,平均120 min,術(shù)中失血量平均為145 mL,術(shù)后引流量100～1 500 mL,平均215 mL,除初始開展的2例肺大皰氣胸術(shù)后漏氣時間較長外(其中漏診肺大皰再次手術(shù)1例,術(shù)后CT發(fā)現(xiàn)雙肺結(jié)節(jié)1例),余術(shù)后48～72 h拔胸管,術(shù)后并發(fā)胸膜腔出血1例,切口疼痛輕微,因單肺通氣不良中轉(zhuǎn)開胸2例,術(shù)中出血中轉(zhuǎn)開胸1例,住院天數(shù)4～17 d,隨訪1～24個月,全部生存良好。

3 討 論

電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)已廣泛應用于胸外科,并取得了較好的效果。肺大皰切除、胸膜和肺活檢、楔形切除、外傷肺修補、胸腺切除、食管疾病和漏斗胸等都有胸腔鏡手術(shù)的適應征,已得到廣大胸外科醫(yī)師的認可[1-3]。肺癌根治術(shù)是胸外科的一種全新術(shù)式,治療肺癌不僅要求完整切除腫瘤,還要求盡量減少患者的創(chuàng)傷,減少痛苦,縮短恢復時間等,使患者能夠早日融入社會生活當中。雖然胸腔鏡手術(shù)治療肺癌、食管癌還存在諸多爭議,但是這種技術(shù)將是外科治療肺癌、食管癌的發(fā)展方向。

雙腔支氣管插管準確定位,術(shù)中使術(shù)側(cè)肺完全萎陷是保證胸腔鏡手術(shù)順利進行的關(guān)鍵[4]。本組初期開展的2例手術(shù)因單肺通氣不良中轉(zhuǎn)開胸,后期使用術(shù)中支氣管鏡定位后未出現(xiàn)此情況。

開展胸腔鏡技術(shù)是一循序漸進過程,有其學習周期及學習曲線。本院開展胸腔鏡即從簡單的肺大皰氣胸、手汗癥開始,逐步過渡到胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù),熟練后再開展全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)及縱隔腫瘤切除及食管癌切除術(shù)。

術(shù)前全面檢查非常重要,即使對氣胸患者亦有必要。對腫瘤患者術(shù)前CT、MRI、ECT檢查可了解腫瘤大小、外侵犯情況、切除可能性、及有無轉(zhuǎn)移,本文1例肺大皰反復氣胸患者原有“下肢良性骨腫瘤”手術(shù)史,術(shù)前因故未同意作CT檢查,術(shù)后因漏氣時間較長,作CT檢查發(fā)現(xiàn)雙肺有肺結(jié)節(jié),雖經(jīng)保守治療氣胸治愈,但未能同時明確肺結(jié)節(jié)性質(zhì),十分遺憾。

全面探查了解病變情況,防止病變遺漏。本組一例肺大皰氣胸患者因術(shù)中單肺通氣不良,探查處理了上葉肺大皰后未再徹底探查,遺漏了下葉肺大皰,術(shù)后遷延不愈,再次探查手術(shù)。手術(shù)安全方為最大的微創(chuàng),適時中轉(zhuǎn)不失為明智選擇。文獻報道,當遇出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、粘連、大出血、手術(shù)困難時為保證手術(shù)安全而中轉(zhuǎn)手術(shù)[5-6],反復嘗試操作會加重血管損傷[7]。本組3例中轉(zhuǎn)開胸,與文獻報道中轉(zhuǎn)率相近。

[1] 江賢亮,馬冬春,徐美青,等.全腔鏡肺葉切除與開胸肺葉切除的臨床對比[J].臨床肺科雜志,2011,16(2):230.

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[3] 郭明發(fā),徐美青,徐世斌,等.胸腔鏡下擴大胸腺切除術(shù)治療重癥肌無力[J].安徽醫(yī)科大學學報,2011,46(4):394.

[4] 黃樂林,李 偉.35例胸腔鏡手術(shù)麻醉處理的體會[J].江西醫(yī)藥,2011,46(2):172.

[5] 楊 帆,李 曉,王 俊,等.連續(xù)300例全胸腔鏡肺葉切除術(shù)及中期隨訪分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2011,18(2):95.

[6] 李 運,楊 帆,劉彥國,等.全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中轉(zhuǎn)開胸指征的探討[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2010,17(1):32.

[7] 周足力,李 運,趙 輝,等.全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)扶鏡技巧[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(4):320.