內鏡黏膜下剝離術治療胃黏膜高級別上皮內瘤變的臨床價值

王 梅,丁巖冰,肖煒明,吳大成,陳海燕,張獻梅,蔣新香

(江蘇省揚州市第一人民醫院消化科,江蘇揚州,225001)

作者自2007年開展內鏡黏膜下剝離術,已成功切除胃黏膜高級別上皮內瘤變48例,現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年06月～2011年6月期間本院消化內鏡中心經內鏡檢查病理證實為胃黏膜高級別上皮內瘤變患者48例,術前評估:超聲內鏡提示高級別上皮內瘤變病變局限于黏膜層且無淋巴及血行浸潤、轉移;黏膜抬舉征:陽性;并再次活檢證實術前病理;術前評估無內鏡檢查及治療禁忌證。符合標準患者48例:其中男26例,女22例,年齡45～71歲,平均 58.3歲,病變部位:賁門9例、胃體14例、胃角6例、胃竇19例,均簽署知情同意書后行ESD術。

1.2 術前準備

1.2.1 器械:采用Olympus GIF240Z電子胃鏡、Olympus CF-260電子腸鏡、EU-M2000超聲探頭主機,UM-2R小探頭;NM4L注射針、奧林巴斯PSD-20高頻電,德國愛爾博APC300治療儀、熱活檢鉗、止血鈦鋏、IT刀、HOOK刀等內鏡手術器械。透明質酸鈉、甘油果糖、0.2%靛胭脂、0.1%腎上腺素、去甲腎上腺素等,ESD治療過程中胃鏡頭端附加透明帽。

1.2.2 禁食12 h,禁飲4 h;患者留置靜脈通道,靜脈滴注間苯三酚減輕胃腸蠕動,進入手術室后,專職麻醉師常規行氣管插管,靜脈全身麻醉,監測血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度等生命體征。

1.3 ESD操作方法

1.3.1 確定切除病灶范圍:首先,保持腔內視野干凈、清晰,用祛泡劑將食管、胃腔內的黏液祛除,再用生理鹽水將食管、胃腔沖洗干凈。然后黏膜表面靛胭脂染色顯示病灶范圍。隨后用電刀對病灶周圍5 mm外黏膜進行燒灼標記,每隔2 mm電凝1次,形成環繞病灶的黏膜標記點。

1.3.2 黏膜下注射:將甘油果糖100 mL、透明質酸0.4 mL、腎上腺素 1 mL、靛胭脂2.5 mL于病灶邊緣標記點外側進行多點黏膜下注射,每點2 mL,至病灶明顯抬起。首次注射應從標記范圍外面的黏膜下層開始。

1.3.3 環形切開:鉤形電刀沿病灶邊緣標記點切開病灶外側緣黏膜,形成環繞病灶的切口。一般來說,切割從病灶黏膜的遠端處開始,黏膜切開時需見到染成藍色的黏膜下層為止。

1.3.4 黏膜剝離:借助透明帽,通過反復的黏膜下注射、分離,根據情況采用鉤形電刀或IT刀將病灶從黏膜下層進行剝離,一般情況下先從病灶遠端的黏膜下層開始剝離,然后剝離病灶近端黏膜下層,剝離過程中,需借助重力作用使已剝離黏膜的下垂,協助電刀分離黏膜層與黏膜下層,術中隨時止血是手術成功的關鍵。

1.3.5 創面處理:包括創面血管處理與邊緣檢查。通常采用氬氣刀、熱活檢鉗、金屬鋏等技術處理巨大潰瘍創面,預防遲發性出血和穿孔;如已出現穿孔,予金屬鋏封閉。

1.3.6 術后處理:切除病灶標本應用大頭針固定四周,測量病灶最大長徑和與之垂直的短徑,4%甲醛固定后送病理檢查,確定病變性質及病灶切緣和基底有無病變累及。患者術后第1天禁食,常規補液并予質子泵抑制劑、黏膜保護劑治療,術后第2天,如無出血、腹痛,胸、腹透未見異常可適當進流質;術后第3天進軟食;出現遲發性出血可以在內鏡下緊急止血;如病變范圍>4 cm者予置入三腔喂養管,行胃腸減壓及腸內營養,促進創面修復。

1.4 療效評價與隨訪

術后第2、6、12月內鏡隨訪,以了解潰瘍愈合、金屬夾是否脫落,并在術后瘢痕處進行活檢以了解病灶有無復發,一般通過8周的質子泵抑制劑治療,ESD術后較大的潰瘍創面基本都能愈合。

2 結 果

2.1 一般情況

本組ESD手術時間45～200 min,平均50.4 min。病灶直徑1.3～7 cm,一次性整塊切除率為97.9%(47/48)。1例術中出血鈦夾止血,1周后再行手術剝離病灶。

2.2 術后病理

低級別上皮內瘤變2例;高級別上皮內瘤變43例,灶區癌變3例,均為黏膜內癌。胃鏡活檢與術后病理符合率為89.6%(43/48)。

2.3 并發癥

本組術中出血8例,出血發生率16.7%(8/48),6例內鏡下氬氣刀及熱活檢鉗止血成功,2例鈦夾止血成功;術后3例遲發性出血,發生率6.3%(3/48),1例行外科手術止血,2例行內鏡下止血成功。穿孔2例,發生率4.2%(2/48),術中均予鈦夾封閉,術后置入三腔喂養管,行胃腸減壓及腸內營養,預防感染等內科保守治療成功。

2.4 隨訪

術后服用埃索美拉唑2個月,隨訪胃鏡示潰瘍愈合率100%(48/48),平均隨訪9.2個月,1例出現局部復發,病理仍為高級別上皮內瘤變,余均無殘留、復發或轉移病灶的發生。

3 討 論

WHO確定的胃黏膜上皮內瘤變分為低級別和高級別,低級別上皮內瘤變即先前的輕度及中度異型增生,除非內鏡活檢偏離靶點造成漏診,經隨訪研究,低級別上皮內瘤變轉變成胃癌的概率較低[1],而高級別上皮內瘤變在病理學上包括先前的重度異型增生及原位癌,與胃癌關系極為密切,其中部分可由高級別上皮內瘤變演變成胃癌,另一部分本身已為浸潤性癌,僅僅因為活檢取材深度欠佳或靶點偏離癌灶造成診斷誤差。上海瑞金醫院[2]曾對44例胃黏膜上皮內高級別瘤變者施行普通外科或腹腔鏡外科切除術,術后證實44例有確切病灶的高級別上皮內瘤變患者中,外科手術病理檢查示38例(86.4%)為胃癌,其中早期胃癌14例(36.4%)。可見肉眼下存有確切病灶的高級別上皮內高級別瘤變完全有治療指證,治療方法則根據病灶形態、范圍等選擇內鏡切除、腹腔鏡或普通外科手術切除。應強調獲取完整病灶行規范病理系列切片檢查至關重要。對此類病變行內鏡下高頻電灼除、氟離子凝固術治療不僅無法獲取完整組織評價其生物學行為,且難以做到根治性治療,實不可取。1994年日本國立癌癥中心醫院Hosokawa和 Yoshida設計并開始使用玻璃絕緣頭的IT-knife治療早期胃癌,到2004年此項內鏡技術被正式命名為內鏡黏膜下剝離術(ESD)。并逐步應用于切除消化道癌前病變和早期癌,尤其消化道癌前病變是一種采取阻斷或預防措施的適合階段。

鑒于此,作者在術前評估中非常謹慎,對于普通胃鏡檢查病理證實為胃黏膜高級別上皮內瘤變者,再行超聲內鏡檢查,提示病變局限于黏膜層且無淋巴及血行浸潤、轉移,同時黏膜抬舉征:陽性,并再次活檢證實無癌變者行ESD術,術后病理證實低級別上皮內瘤變2例;高級別上皮內瘤變43例,灶區癌變3例,均為黏膜內癌。胃鏡活檢與術后病理符合率為89.6%(43/48),要高于上海瑞金醫院的報道。2000年Gotoda等[3]對早期胃癌的大宗病理資料進行了分析,他發現在1230例直徑小于3CM的分化良好的黏膜內癌患者,無論有無潰瘍,均沒有淋巴結轉移的發生;而另外929例不伴有潰瘍的分化良好的黏膜內癌患者,無論腫瘤的直徑大小,也均沒有淋巴結轉移的發生。本組中3例術后病理為黏膜內癌者,病灶切緣和基底均無病變累及,因此未再追加外科手術行淋巴結清掃,經隨訪至今無復發、轉移病灶。

內鏡黏膜下剝離術并發癥的發生率10%～30%[4],主要包括出血和穿孔等,因此需要操作醫生豐富的消化內鏡和外科經驗。術中出血是導致ESD手術失敗的主要原因,報道其發生率約7%[5],術中一旦發生出血,盡管可以隨時應用電凝,氬氣刀,金屬鋏以及熱活檢鉗處理出血點和暴露的小血管,但是止血過程往往要耗費很長時間,而且影響內鏡視野,出血量較大時,有時不得不中止ESD手術。本組術中出血8例,出血發生率16.7%(8/48),6例予內鏡下氬氣刀及熱活檢鉗止血成功,2例予鈦夾止血成功,其中1例術中鈦夾止血,導致手術中止,1周后再行手術剝離病灶。因此ESD手術中必須有意識地預防出血的發生。術后遲發性出血多發生在術后2周以內,發生率為3%～4%。本組病例中術后3例遲發性出血,發生率6.3%(3/48),1例行外科手術止血,2例行內鏡下止血成功。術后對創面的正確處理對于預防遲發性出血有一定的幫助。Choi等[7]報道了術后常規應用金屬夾夾閉創面或肉眼可見的血管可預防術后出血[6],而 Takazawa等則回顧性分析了 2000～2004年間 968例行ESD的患者,術后應用熱活檢鉗預防性處理潰瘍面血管,遲發性出血率5.8%,明顯低于對照組。

ESD過程中穿孔的發生率約4%[8],由于內鏡治療中發生的穿孔一般較小,只要術中及時發現,應用金屬夾夾閉縫合均能治愈[9],即使是較大的穿孔,有經驗的操作者術中進行荷包縫合或借助大網膜進行縫合,也是可以治愈的。本組病例中穿孔2例,發生率4.2%(2/48),術中均予鈦夾封閉,術后置入三腔喂養管,行胃腸減壓及腸內營養,預防感染等內科保守治療成功。應該指出的是,術后出現腹部局限性壓痛和腹腔游離氣體不是外科手術指征,隨訪觀察中只要腹痛無加劇、腹肌無緊張、可以繼續隨訪觀察而不需要外科手術,同時術后置入三腔喂養管,即可行胃腸減壓,減少胃液對創面的侵蝕,又可早期行腸內營養,促進創面愈合,是非常行之有效的方法。

ESD作為一項新興的技術,對胃黏膜高級別上皮內瘤變具有較好的療效和安全性,但對于合并癌變者應謹慎評估,盡管2004年日本胃癌聯盟發布了第2版的胃癌治療指南中對早期胃癌的內鏡下切除的適應征進行了更新,使適合于內鏡切除的早期胃癌不僅局限于2 cm以內(沒有潰瘍的黏膜內癌,無論腫瘤的大小),甚至可以推廣到伴有潰瘍,腫瘤直徑≤30 mm的黏膜內癌或腫瘤直徑≤30 mm的侵犯黏膜下層癌。由于目前尚沒有早期胃癌接受內鏡切除后長期生存的資料分析,無法判斷內鏡切除術,即使是沒有淋巴結轉移的黏膜內癌患者,術后復發率是否高于傳統的根治性手術。因此需要引起臨床醫生的重視,不僅術前謹慎評估,術后須注意密切隨訪,使患者更大獲益的同時,降低醫療風險。

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