腓腸神經營養血管島狀皮瓣修復足踝部皮膚缺損體會

王云根

(江蘇省吳江市第二人民醫院骨科,江蘇吳江,215221)

足外傷經常會導致足踝部軟組織撕裂、缺損,其他致傷因素有瘢痕潰瘍、擠壓傷以及慢性骨髓炎等[1]。由于足踝部軟組織菲薄,血運較差,容易暴露內在骨質及肌腱,且足踝部皮膚功能要求較高,導致足踝部軟組織修復成為骨科和整形外科醫生的難題[2]。既往對于足踝部皮膚缺損的修復主要采用植皮、鄰近皮瓣、游離皮瓣等方法,但多由于其操作復雜,皮瓣血供差易壞死或過于痛苦、修復后功能感覺恢復差等缺點,而不能滿足醫生和患者的要求[3]。腓腸神經營養血管島狀皮瓣較好地解決了上述問題,應用于修復足踝部皮膚缺損取得了良好療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年7月～2011年2月本院骨科收治的18例足踝部皮膚缺損患者作為臨床研究資料,其中男 12例,女 6例,年齡 18～49歲,平均31.25歲。損傷原因:車禍傷12例,重物砸傷4例,慢性潰瘍2例。損傷部位:足跟部皮膚缺損7例,外踝部皮膚缺損4例,內踝部皮膚缺損3例,足背部皮膚缺損3例,脛骨下端皮膚缺損1例。合并傷:足背肌腱外露 3例,跟腱外露2例,脛骨遠端骨折2例 ,跖骨外露1例。皮膚缺損面積12～110 cm2。

1.2 手術方法

本組所有患者術前均常規查血常規、凝血功能、心電圖、生化等術前檢查,骨質外露患者可根據情況咬除死骨,缺損感染部位術前應充分換藥至創面新鮮。術前1 d采用多普勒超聲探測外踝后間隙腓動脈穿支,尤其注意探測外踝上7 cm范圍內的動脈穿支,探測清楚后,做好標記,根據標記情況確定皮瓣旋轉點。術中麻醉滿意后,患肢在上側臥位,常規消毒鋪巾,大腿根部止血,以過氧化氫、生理鹽水以及稀碘伏充分清創,并以刀片清除創面周圍壞死組織,稀碘伏浸泡10 min后,用生理鹽水充分沖洗壞死組織,清除創面,嚴格止血。合并骨折患者予以直視下復位固定,骨質缺損根據有無感染確定是否植骨,以外踝、跟腱連線中點與窩中點做一連線作為皮瓣設計軸心線,根據事先設計的皮瓣旋轉點切取皮瓣,切取范圍一般不超過小腿后下2/3,兩側不超過小腿前后正中線,可以清潔紗布根據皮膚缺損大小、形狀裁剪后作為模板放置于供區設計皮瓣,皮瓣面積約較缺損面積大15%。沿皮瓣邊緣近端橫行切開皮膚并暴露肌膜表層,找到小隱靜脈并結扎,切斷腓腸神經,于皮瓣近端縫合皮膚和深筋膜各數針,自深筋膜深層由近及遠逐步分離至旋轉點,注意保留皮瓣中的小隱靜脈及腓腸神經,于小隱靜脈遠端結扎,不必過分解剖動脈穿支,蒂部筋膜保留3～4 cm寬[4],蒂部皮膚為1～2 cm,旋轉皮瓣覆蓋于創面,無張力縫合,供區創面直接縫合,若不能直接縫合可酌情植皮。術畢,術后石膏固定患肢并抬高、保暖,抗生素預防感染,密切觀察皮瓣血供,術后2周拆線,3周可扶單拐逐步增加負重,4～6周可逐步恢復完全負重可正常行走。

2 結 果

局部清創后,對患者行改良帶腓腸神經營養血管遠端島狀皮瓣移位修復術。本組患者18例全部手術成功,皮瓣全部成活,供區切口全部Ⅰ期愈合。其中出現皮瓣遠端邊緣感染壞死1例,經換藥對癥處理后好轉,術后隨訪6～12個月,患者皮瓣存活良好,外形:無腫脹或血運障礙,質地柔軟,色澤正常,與受區近似,無局限性臃腫,厚薄均勻,外形良好,皮瓣受力處無破潰;功能:感覺正常,患者可正常行走,伸趾功能恢復良好,足底負重行走及耐磨功能正常,效果滿意。

3 討 論

足踝部、足跟部、足背部以及脛前下區外傷常導致皮膚缺損,其修復存在一定困難。修復方法雖然選擇多樣,各有優劣,但總體難以滿足臨床要求。近年腓腸肌神經營養血管島狀皮瓣開始應用于修復足踝部皮膚缺損,效果受到了認可,解決了既往存在的多數難題,彌補了傳統修復手術的缺點[5]。

腓腸肌神經營養血管島狀皮瓣屬于筋膜皮瓣3種類型中的一類,即皮神經-淺靜脈營養血管皮瓣[6],腓腸神經由腓腸內、外側神經的交通支神經匯合于小腿中部而成,腓腸神經上端有窩中間皮動脈深支伴行,下端有伴行血管與腓動脈肌間隔穿支在深筋膜層吻合為血管網。有研究[7]發現其吻合處最低約在外踝上方5～6 cm處,這些血管再發出皮支從而營養小腿后側皮膚。深筋膜也具有豐富的血管網[8],小隱靜脈起源于足背靜脈弓外側,伴行于腓腸神經上行匯入靜脈,其周圍伴行豐富的營養血管,保留了腓腸神經、深筋膜以及小隱靜脈的腓腸肌神經營養血管島狀皮瓣保證了充足的血供,是皮瓣能夠存活的重要基礎,為腓腸肌神經營養血管島狀皮瓣修復足踝部皮膚缺損提供了解剖和理論基礎。

本研究手術經驗總結:①術前采用多普勒超聲探測腓動脈的穿支血管,設計出皮瓣,是滿足修復需要和保證皮瓣血供的重要基礎。本組病例最大修復面積約110 cm2,且缺損位于足背部,經過治療,皮瓣血供充足,成活良好;②游離皮瓣蒂部時不要過深。由于足踝部皮膚菲薄,皮下軟組織少,旋轉皮瓣時選用明道,不必過分解剖動脈,防止破壞皮瓣血供。暗道多不能滿足皮瓣蒂部通過,可影響皮瓣血供,造成皮瓣成活率降低;③小隱靜脈的處理是否應該結扎尚存在爭議,也有人[9]提出應將小隱靜脈與另一靜脈吻合,從而保證靜脈回流與皮瓣血供,但本研究采用結扎方法處理小隱靜脈取得了良好療效。

腓腸肌神經營養血管島狀皮瓣修復足踝部皮膚缺損具有皮瓣設計簡單,切取皮瓣方便,皮瓣轉移后不損傷供區主要血管和組織,對供區影響小,術后供區愈合后較為美觀等優點。但此手術術后對足跟部修復后的承重和緩沖功能尚不能完全滿足,且由于吻合神經后感覺恢復功能不全,導致術后皮瓣區感覺功能不良。

[1] 宮 旭,路來金,李雷剛.足踝部皮膚缺損的修復[J].中國修復重建外科雜志,2006,20(12):1202.

[2] 郭天武,陳祥軍,李嘉琥,等.腓動脈肌間隙穿支皮瓣修復小腿足踝部組織缺損18例[J].中華燒傷雜志,2009,25(5):390.

[3] 史 強,章宏偉,董 政,等.腓腸神經營養血管皮瓣修復小腿下段、足踝軟組織缺損的臨床應用[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(15):50.

[4] 李朝陽,宋朝暉,郭智龍,等.腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣的臨床應用[J].中國醫學美容,2008,17(5):633.

[5] 尚建偉,李 江,紀 軍,等.腓腸神經營養血管蒂島狀皮瓣修復足部軟組織缺損[J].醫學信息(上旬刊),2011,24(3):1584.

[6] 張文慶,張勛輝,余屯德,等.皮神經營養血管逆行島狀皮瓣修復小腿遠端及足踝部創面[J].中國矯形外科雜志,2007,15(6):472.

[7] 李寶山,章雪松,鄒豪杰.腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣的基礎及臨床應用研究進展[J].實用手外科雜志,2009,21(4):215.

[8] 白 宇,陸生林,農德毅,等.腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣修復足跟部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2007,30(3):220.

[9] 師紅立,舒衡生,方廣文.腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣治療足踝都軟組織缺損38例報告[J].中國矯形外科雜志,2009,17(8):584.