內鏡黏膜下剝離術治療食管平滑肌瘤的療效分析

許慶華,劉鵬飛,項 斌,郁心圃

(東南大學附屬江陰市人民醫院消化內科,江蘇江陰,214400)

隨著內鏡超聲(EUS)技術在臨床上的普遍應用,食管平滑肌瘤的檢出率有了顯著提高[1]。對于檢查發現的小的食管平滑肌瘤,既往采用內鏡下黏膜切除術(EMR)治療,并已取得一定經驗[2]。但對于較大的肌瘤,內鏡圈套治療時圈套器容易滑脫,且難以一次完整切除病變,不能獲得完整的病理。隨著內鏡黏膜下剝離術(ESD)的逐漸開展,本院對內鏡發現的>1.5 cm的食管平滑肌瘤進行內ESD治療。現報告如下。

1 資料與方法

選擇2009年1月～2010年1月在本院內鏡中心胃鏡檢查為食管黏膜下腫瘤(SMT)的患者,進一步完善EUS檢查,對其中30例來源于食管黏膜肌層>1.5 cm的肌瘤行ESD治療。所有患者術前告知ESD的益處及風險,并簽署知情同意書。30例患者中男 18例,女12例,年齡36～65歲,中位年齡52歲。臨床癥狀主要有胸骨后不適、進食不暢感、上腹不適、反酸等,病程數天至數年,其中3例無任何癥狀,為體檢時偶然發現。

Olympus GIF-XQ260電子胃鏡、Olympus UM-3R超聲探頭(頻率為 20 MHz)、ERBE APC300氬離子凝固器、ERBE高頻電切儀、FD-1L-1熱活檢鉗、NM-3K注射針、Olympus-HX-5LR-1鈦夾釋放器、MD-850型鈦夾、Olympus KD-10Q-l針形切開刀、Olympus IT-knife、SD-5L圈套器、注射液采用5 mL靛胭脂、1 mL腎上腺素、100 mL生理鹽水比例混合配置。術中內鏡頭端均使用透明帽。

ESD過程:患者術前肌肉注射安定5 mg、山莨菪堿注射液10 mg。對食管病變進行標記:應用針形切開刀或APC(輸出功率20 W,間隔0.2～0.4 cm)于病灶邊緣0.2～0.5 cm進行標記。將預先配好的注射液于病灶邊緣標記點外側進行多點黏膜下注射,直至病灶明顯抬起,使用IT刀對病灶行黏膜下層剝離邊進行黏膜下注射,使病灶與固有肌層保持分離,最后沿著瘤體邊緣對病灶進行完整剝離。術后創面處理:病變剝離后,對于發現的小血管均應進行處理,一般均使用APC或熱活檢鉗處理,出血明顯者使用金屬止血夾,創面較大者使用金屬鈦夾縫合。

ESD術后治療:術后常規禁食1 d,予抗生素及止血藥物靜脈滴注,需密切觀察有無胸痛、頸部皮下氣腫,觀察有無嘔血、黑便等消化道出血表現。如無不適次日可給予流質,第3天能予半流質。術后隨訪:患者定期入院復查胃鏡,必要時超聲內鏡檢查了解病變有無殘留或復發,于術后第1、2、6個月及1年復診。

2 結 果

30例患者病灶直徑1.5～2.5 cm,平均2.0 cm,均經ESD一次性完整切除。手術時間30～90 min,平均60 min。術中少量出血均經電凝及熱活檢鉗止血,3例出血較多,術后內鏡下金屬夾止血。無遲發性出血及穿孔發生。所有ESD剝離病變包膜完整,基底和切緣未見病變累及。術后隨訪6個月無復發。

3 結 論

食管平滑肌瘤是最常見的食管良性腫瘤,多見于男性,好發年齡為20～60歲,惡變率為0.2%～3.3%[3]。食管平滑肌瘤可分為起源于黏膜肌層和固有肌層2種,超聲內鏡可以清晰地明確起源[4]。來源于黏膜肌層或固有肌淺層的平滑肌瘤,向食管腔內突出明顯,瘤體表面黏膜層完整、光滑,內鏡檢查時用活檢鉗碰觸常可活動,黏膜下注射后“抬舉征”明顯,本研究選取的病例多為此類;來源于固有肌深層的平滑肌瘤一般較大且缺乏移動性,這類病變ESD切除時往往伴有消化道穿孔,不主張勉強剝離。

ESD治療早期消化道腫瘤和黏膜下腫瘤,是一種安全有效的微創治療新技術,其優點是通過內鏡微創將較大的病灶完整切除,且能達到外科治療相同的效果。本研究對30例食管平滑肌瘤患者進行ESD治療,均完整切除病灶并獲得完整病理。其操作時間短、恢復快、住院時間短、具有與外科手術相同的治療效果。

ESD的主要并發癥之一是出血,本研究中有3例患者術中出血較多,經積極處理控制。對于出血的預防有幾點建議:①預防性止血:一定意義上來說,預防性止血比出血后止血更重要,因為一旦出血則會影響操作視野。在剝離過程中,隨著黏膜下層的暴露,一旦發現血管,建議積極處理,小血管可直接用IT刀電凝處理,而較大血管可用熱活檢鉗燒灼。②術中止血:術中一旦發現出血,需積極處理,不可盲目操作,必要時終止手術。術中少量滲血可直接用2%的冰去甲腎上腺素溶液沖洗,對血管性出血可用IT刀或熱活檢鉗治療,在操作未完成前,盡量避免金屬鈦夾止血,可能會影響下一步操作。③遲發性出血的預防:對術后創面上所有可見的小血管,均使用氬離子血漿凝固術或熱活檢鉗燒灼,出血明顯者使用金屬止血夾,創面較大者使用金屬鈦夾縫合創面。術后靜脈滴注止血藥及抑酸藥物,可達到預防術后出血的目的。

穿孔是ESD最為嚴重的并發癥,姚禮慶等[5]的研究中ESD穿孔發生率為11.4%(4/35)。本組未有穿孔發生,可能與本院剛開展ESD技術,對病患選擇相對較保守有關。穿孔的預防應注意:①術前進行超聲內鏡檢查,了解病灶深度,來源于固有肌層的病灶穿孔可能性大;②術中始終保持操作視野清晰[6];③考慮食管壁薄,術中嚴格限制刀的長度1.5～2 mm,并常規使用透明帽保持視野的清晰;④治療過程中及時進行黏膜下注射;⑤在剝離過程中始終保持刀與肌層的平行。正常情況下,穿孔在術中均能發現,常見的表現為縱隔或皮下氣腫以及氣胸等;對于本組手術較小的穿孔可在內鏡下應用金屬夾夾閉裂孔,術后給予半臥位、胃腸減壓、禁食、靜脈使用抗生素及質子泵抑制劑等保守治療,患者一般可以避免外科修補手術;但是對于較大的穿孔或保守治療失敗者,需及時外科手術治療。如果病變侵犯食管大半周,特別是全周型病灶,術后發生食管狹窄的比率明顯增加,往往需要反復進行球囊擴張治療。

[1] Landi B,Palazzo L.The role of endosonography in submucosal tumours[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol,2009,23(5):679.

[2] 王鳳奎,張 鵬,馮華青,等.食管平滑肌瘤外科治療 22例體會[J].實用臨床醫藥雜志,2005,9(3):95.

[3] 王其彰.食管外科[M].北京:人民衛生出版社,2005:531.

[4] 陳妙輝,許國強,虞衛華,等.內鏡超聲檢查對食管平滑肌瘤的診治價值[J].中華消化雜志,2010,30(5):305.

[5] 姚禮慶,周平紅.內鏡黏膜下剝離術治療結直腸病變[J].中華胃腸外科雜志,2007,10(4):316.

[6] Fujishiro M,YalIagi N,Kaknshima N,et al.Successful nongurgical management of pedomtion complicating endoscopic submucosal dissection of gastrointestinal epithelial neoplasms[J].Encloseopy,2006,38(10):1001.

[7] 周平紅,姚禮慶,徐美東,等.內鏡黏膜下剝離術治療消化道黏膜下腫瘤[J].中國微創外科雜志,2007,7(11):1063.

[8] 陳正義,呂 靜,云小余.內鏡下黏膜剝離術治療黏膜下隆起性病變的價值[J].海南醫學院學報,2010,16(4):448.