腹腔鏡輔助陰式子宮切除術后并發癥的觀察與護理

陸金美,趙文芳,王紅霞

(江蘇省蘇北人民醫院婦產科,江蘇揚州,225001)

腹腔鏡輔助陰式子宮切除術是一種以腹腔鏡手術開始,并結束于陰道手術的全子宮切除術式[1-2]。此術式雖具有創傷小、出血少、恢復快的優點[3],但由于手術者不能直接接觸操作部位,如不熟悉操作規程,有可能造成并發癥[4]。臨床護理實踐中,盡早發現并減輕術后并發癥,使患者盡早恢復健康具有重要意義,現將并發癥護理措施報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本院婦科2009年1月～2010年6月收治腹腔鏡輔助陰式子宮切除術患者98例,其中子宮肌瘤67例、子宮腺肌癥 14例、宮頸上皮內瘤變(CIN)Ⅲ級9例、功能失調性子宮出血5例、子宮脫垂合并陰道前后壁膨出3例,年齡36～65歲,平均48.4歲。

1.2 手術方法

所有患者均采取氣管插管+靜脈復合全麻,取頭低足高、膀胱截石位,常規作腹部及會陰部鋪巾,陰道放置舉宮器;腹部行3孔穿刺切口,放入腹腔鏡,充二氧化碳氣體造人工氣腹成功后在鏡下操作:電凝刀離斷子宮雙側圓韌帶、卵巢固有韌帶及骨盆漏斗韌帶,剪開膀胱返折腹膜,分離宮旁骶韌帶及子宮動靜脈,合并處理盆腔粘連等病變;經陰道于宮頸上方環形切開陰道粘膜,切斷并縫扎子宮主韌帶和子宮血管,牽出已離斷的子宮;檢查并處理腹腔創面滲血,排空腹腔內殘余氣體,取出腹腔鏡。

1.3 結果

98例患者手術順利,手術時間1.8～3.5 h,平均2.5 h;住院6～10 d,平均住院7 d;術后患者有23例出現上腹疼痛,18例出現肩部疼痛,惡心嘔吐17例,腹壁皮下瘀斑2例,腹壁切口血腫1例。本科護理人員根據患者并發癥特點提出相關護理方案,采取積極而有效的護理措施和健康教育,所有患者均痊愈出院。

2 并發癥原因

腹腔鏡輔助陰式子宮切除術后并發癥原因主要有:①上腹部、肩部疼痛。一般是人工氣腹注氣使7～12肋間神經受到壓力刺激致膈肌向上移位、伸展而引起上腹部疼痛;如果CO2氣腹壓力過高,殘存在腹腔的氣體刺激膈神經的終末細支可引起肩部疼痛。②高碳酸血癥。因CO2氣體彌散入血,使CO2分壓升高,呼吸減慢,嚴重時可發生肺栓塞。③惡心嘔吐。由于CO2氣體對膈肌刺激或高碳酸血癥引起,也可因手術麻醉及術后應用持續鎮痛對嘔吐中樞的興奮作用造成。④出血。腹腔鏡手術過程中,因氣腹壓力高,對止血不徹底的小血管可暫時起到止血作用,而術后腹腔壓力下降常表現為組織繼發性出血。⑤臟器損傷。腹腔鏡手術因不能在直視下操作可能損傷的臟器包括胃、腸、膀胱和輸尿管等。⑥腹壁血腫及皮下瘀斑。此并發癥主要是第二、第三Trocar穿刺時損傷腹壁血管所致,也可因穿刺鞘拔出后對穿刺孔的壓迫作用消失而創可貼牽拉不牢所致。

3 討 論

3.1 減輕腹部疼痛

腹部疼痛通常發生在術后12～24h,術后向患者解釋疼痛的原因,減輕患者的心理緊張和焦慮;指導患者平臥6h后取自由體位,降低腹部切口張力,緩解疼痛;條件允許可指導患者采取膝胸臥位,使CO2氣體向盆腔聚集,減少CO2氣體對肋間神經、膈神經及膈肌的刺激,減輕疼痛癥狀;如患者不能忍受,可于術后6h給予維康利等止痛劑口服止痛。

3.2 預防高碳酸血癥

術后向患者講解腹腔鏡手術必須在CO2氣腹條件下進行,隨著CO2氣體的吸收,惡心、嘔吐及腹脹癥狀會逐漸減輕,有效地消除患者的心理壓力和緊張情緒;術后注意觀察患者有無煩躁、呼吸淺慢、疲乏等CO2中毒癥狀;臨床護理時常規給予氧氣吸入,氧流量2～3 L/min,持續6 h,目的在于增加血液中氧氣濃度,促進CO2氣體排出體外,另外可給予地塞米松5 mg加入輸液中,促進CO2氣體在體內彌散,避免產生高碳酸血癥。

3.3 觀察腹腔出血

術后嚴密觀察患者的生命體征變化,給予心電監測24 h,6 h內每30 min測量血壓、脈搏、呼吸1次至病情穩定止,以早期發現腹腔內出血和陰道殘端出血并發癥;嚴格床頭交接班,觀察腹腔引流液的顏色、性質及數量,病情平穩后仍需繼續觀察生命體征的變化,特別是血壓、脈搏的變化。

3.4 注意臟器損傷

臨床上即使發生了臟器損傷導致嚴重的腹膜炎時,重溫錄像片也很難發現確切的術中臟器損傷的證據。因此,盡早發現臟器損傷有待于術后細致入微的觀察;護理中重視患者的主訴,定時巡視患者,做好護理記錄;如患者腹部壓痛、反跳痛明顯,應考慮臟器損傷所致腹膜炎存在,需報告醫生進一步加以診治。

3.5 盡早處理腹壁血管損傷

如發現腹壁血腫和腹壁皮下瘀斑,早期可采用冷敷、芒硝外敷,后期可輔以理療,促進血腫的吸收和皮下瘀斑的消散,遵醫囑給予止血藥物和抗菌素。

[1]李光儀.實用婦科腹腔鏡手術學[M].北京:人民衛生出版社,2006:272.

[2]張賈紅.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術的臨床應用價值[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(14):54.

[3]袁迎春,屈 芳.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術的護理[J].當代護士,2009,7:35.

[4]Wang P H,Lee W L,Yuan C C,et al.Major complications of operative and diagnostic laparoscopy for gynecologic disease[J].J Am Assoc Cynecol Laparosc,2001,8(1):68.