燒傷患者應激性高血糖的胰島素強化治療護理進展

趙佳義

(解放軍總醫院第一附屬醫院燒傷整形科,北京,100048)

燒傷患者機體處于高代謝狀態,易出現高血糖[1]。危重患者血糖應激性升高,不僅是疾病嚴重程度的標志之一,也是影響預后的一個重要因素[2]。胰島素強化治療(IIT)目標是將血糖控制在接近正常水平(4.4～6.1 mmol/L),有越來越多的證據表明,維持正常的血糖和胰島素水平,即使運用于無糖尿病危重病患者,對限制器官損傷也有所幫助,能降低危重患者的各種并發癥及死亡率[3]。2004年發布的全身性感染診治指南中,也推薦使用強化胰島素治療方案[4]。本文就近年強化胰島素治療燒傷后應激性高血糖的機制、胰島素強化治療應激性高血糖方法及護理研究現況進行綜述。

1 應激性高血糖與胰島素強化治療

關于應激性高血糖的認識目前還缺乏統一的標準和足夠的了解,一般認為無糖尿病史患者在應激狀態下出現的高血糖被稱為應激性高血糖[5]。其非嚴格定義為:入院后隨機2次以上空腹血糖≥126 mg/dL(7.0 mmol/L)或隨機血糖≥200 mg/dL(11.1 mmol/L)[6]。胰島素強化治療指每日多次胰島素皮下注射治療或胰島素泵注射的治療模式。采用強化胰島素治療就是為了能更好地模擬人體生理狀態下的胰島素分泌模式,采用不同作用類別的胰島素,既補充基礎胰島素,也補充餐前胰島素,從而達到更加有效地控制糖尿病患者全天血糖譜的目的。

2 強化胰島素治療燒傷后應激性高血糖的機制

葡萄糖代謝受多種激素調節,胰島素可幫助葡萄糖透過細胞膜進入細胞內,在調節細胞內葡萄糖代謝中具有十分重要的作用。胰島素是控制高血糖的首選藥物,在改善預后方面有獨特的作用。其不依賴血糖濃度,在細胞和分子水平有快速強勁的抗炎反應,除能降低血糖,抑制有潛在危險性的前炎癥介質(腫瘤壞死因子-α,巨噬細胞移動抑制因子)外,還能直接促進呼吸肌合成代謝,減少高血糖對軸突的損傷,如加快缺血部位的恢復,減少缺血組織再灌注損傷[7]。

2.1 胰島素對組織蛋白的作用

目前已證實,胰島素可以減輕組織的蛋白丟失和缺血性損傷,還可以使能量的產生增加、刺激必需氨基酸和蛋白質的合成,抑制蛋白質的分解和芳香氨基酸的釋放,降低應激狀態下的高分解代謝和蛋白丟失,改善機體的氮平衡[8-9]。此外胰島素還可以通過刺激胰島素樣生長因子受體(IGF-IR)顯示出細胞增殖蛋白合成的作用,并且可以保護細胞免于凋亡[10]。

2.2 胰島素對中性粒細胞的作用

胰島素可調節人類中性粒細胞(PMNs)葡萄糖的代謝,促進糖尿病病人PMNS糖和乳酸的利用及糖原的合成,糾正胰島素依賴型糖尿病患者PMNs糖利用障礙,改善PMNs功能[11]。

2.3 胰島素對促炎細胞因子的作用

研究發現胰島素抑制促炎細胞因子產生,具有抗炎作用[12]。嚴重創傷伴有應激性高血糖的患者早期給予胰島素強化治療,在降低血糖水平的同時,可以顯著地降低血漿干擾素-γ和促炎細胞因子白細胞介素(IL)-18為主的炎癥介質的水平,繼而抑制創傷后全身炎癥反應綜合征的發生與發展[13]。

2.4 胰島素強化治療應激性高血糖方法

燒傷患者引起的應激性高血糖常用胰島素泵(50 U胰島素加入48.75 mL生理鹽水中)即1 U/mL,持續或間斷靜脈泵入,并定時監測血糖的變化,防止血糖過高和過低。

由于不同患者對胰島素的需求量及感染的存在和各種藥物的作用使泵入的劑量也不相同。有研究顯示,不管患者有無糖尿病史,胰島素強化治療控制危重患者血糖在4.4～6.1 mmol/L,確能明顯降低患者的病死率和并發癥發生率,同時胰島素強化治能縮短呼吸機使用時間及氣管插管留置時間[14]。另據報道胰島素強化治療將血糖控制在4.0～7.0 mmol/L,發生低血糖反應的可能性大[15]。為減少低血糖的發生風險,血糖控制目標常常被放寬到8.3 mmol/L[6]。

3 護 理

3.1 一般護理

對于燒傷患者除了要觀察生命體征、燒傷的面積、深度、神志、尿量、補液情況和創面滲出情況外,還需了解患者的全身營養狀況等。而且要密切關注各種實驗室檢查結果和血生化結果情況,如白細胞、血紅蛋白、電解質、白蛋白、總蛋白等的變化。

3.2 創面的護理

保持床單位整潔,及時更換污染的一次性棉墊,及時觀察創面敷料滲出情況,有無異味,對于暴露療法的創面應遵醫囑定時創面涂藥,并定時做好創面細菌培養,根據細菌培養的結果選用敏感抗生素控制創面感染 ,是阻斷創面感染與糖尿病相互加重形成惡性循環的重要措施 。在結果未報告之前 ,可根據燒傷常見感染細菌及科室細菌流行病學資料選用廣譜抗生素[16]。

3.3 監測血糖的護理

臨床上常用快速血糖儀監測血糖,采血一般選擇左手無名指尖兩側指甲皮膚薄處為佳[17]。采血時進針深度2～3 mm,自然流出血液[18]使血珠成豆粒大小即可,采血不足可導致血糖值偏低,采血過多也會導致血糖值有偏差[19]。快速血糖儀也具有一定局限性,當血糖值過高時監測值是不可靠的。臨床上可采用稀釋法測定血糖值:抽取靜脈血,用等量0.9%氯化鈉稀釋1倍后,用快速血糖儀監測,將所得值乘以2還原[20]。根據測得的血糖值調節胰島素的泵速,一般為2 U/h,測量血糖在初期每2 h 1次,血糖波動明顯時每1 h 1次,以便隨時調節胰島素用量,趨于穩定后改為三餐前測血糖來調節胰島素用量[21]。對于胰島素的泵速調節控制血糖在理想范圍的具體方法未見明確報道。

3.4 胰島素保存

開瓶后將胰島素置于2～8℃冰箱內保存,應注意胰島素失效的可能。使用前認真核對型號、有效期和性狀 ,觀察有無變色和懸浮顆粒 。胰島素瓶蓋應用75%乙醇消毒 ,用碘伏或碘酊消毒會影響胰島素活性[22]。配制好的胰島素液超過24 h要更換,確保其效能 。

3.5 營養支持

燒傷患者出現應激性高血糖后,不宜控制飲食,反而要保證機體的高代謝的需求,增加熱量的攝入,促進創面的愈合。且高血糖患者往往伴有尿糖增多,營養物質丟失增加,因此需要加大支持治療的力度,以補充足夠的蛋白質和熱量。大面積燒傷患者為了保證營養的攝取常常予以留置胃管,用喂養泵鼻飼腸內營養液。使用喂養泵時,做到恒溫、恒速、恒量[21];飲食要求少而精,并注意飲食衛生,避免引起腹瀉;注意代謝并發癥及感染并發癥[23]。在加強營養支持治療的同時要嚴格控制血糖,在營養支持治療開始后要增加胰島素的用量,并增加血糖監測的次數,盡量使血糖穩定在正常范圍;在營養支持治療結束后要減少胰島素的用量。

3.6 胰島素強化治療的注意事項

胰島素強化治療中存在的主要風險為低血糖。低血糖的危害有時比高血糖更嚴重,患者使用胰島素劑量過大,使用胰島素后延遲進餐或誤餐,進食碳水化合物量減少,體力活動增加等原因,使接受胰島素強化治療患者發生低血糖的幾率是接受常規胰島素治療患者的2～3倍。因此,接受胰島素強化治療患者應根據病情嚴重程度監測血糖變化,防止出現低血糖,尤其是夜間低血糖的發生。特別是重度燒傷患者多有意識障礙或接受機械通氣、鎮靜類藥物等使低血糖的癥狀、體征不典型而未被及時發現,造成嚴重的腦損害,甚至死亡。因此,治療過程中要嚴密監測血糖,注意低血糖的非特異性表現如心率增快、皮膚多汗等,及時發現低血糖,及時給予高糖處理,避免發生嚴重并發癥。

3.7 心理護理

燒傷多為突發事件,傷后給患者帶來很大的思想負擔和心理壓力,極為痛苦、緊張、焦慮、孤獨、悲觀和絕望[24]。在對燒傷患者的護理過程中,心理護理是不可缺少的。應及時發現和解決患者的心理問題,在燒傷整體護理中,通過護士與患者交往,以行為來影響和改變患者的心理狀態,使患者在最佳的心理狀態下,主動接受治療[25]。

3.8 健康教育

隨著醫學護理模式的改變,健康教育成為了臨床護理工作中不可缺少的重要組成部分。對患者進行健康教育的目的是讓患者及家屬獲得與疾病有關的健康知識和技能,從而轉變他們的健康觀念和健康行為[26]。健康教育作為整體護理的一個重要組成部分,是臨床護士增強整體護理效果,提高臨床護理質量的一項有效手段[27]。健康教育應從患者入院時開始,宣教內容包括入院須知、飲食、用藥、臥位、疾病相關知識、圍手術期的注意事項、康復鍛煉等等。

4 小 結

胰島素強化治療燒傷患者應激性高血糖已獲得較為滿意的治療效果。應激性高血糖是非常普遍的,近年來的研究顯示,強化胰島素治療能夠降低并發癥的發生率和改善機體的能量代謝,進而改善燒傷患者的預后,作為改善機體代謝狀態的一項重要方法,其引起了眾多臨床醫生的高度重視。但強化胰島素治療的方法和知識還需要進一步研究和完善,這需要更多醫務人員的共同參與和努力。

[1]花 莉,魏代淑,張永蘭,等.燒傷并發高血糖癥患者的護理體會[J].工企醫刊,2006,19(3):20.

[2]石 穎.危重患者的胰島素治療與護理新進展[J].現代護理,2005,11(17):8.

[3]Van den Berghe G,Wouters P,Weekers F,et al.Intnsiveinsulin therapy in the critically ill patients[J].N Engl J Med,2001,345(19):1359.

[4]黎介壽.腸內營養 4/4/外科臨床營養支持的首選途徑[J].腸外與腸內營養,2003,10(3):129.

[5]閆純良,趙呈恩.強化胰島素治療應激性高血糖31例療效觀察[J].中國誤診學雜志,2004,4(10):1679.

[6]王 超,姜 明.強化血糖控制在燒傷為重患者中是應用體會[J].中華損傷與修復雜志,2008,3(2):23.

[7]Djillali A,jean C M.Hormone replacement therapy for the citically ill[J].Crit Care Med,2003,31(2):634.

[8]James D E,Jenkinss A B,Kraegan E W.Dose-response curves for in vivo insulin sensitivity in individual tissues in rats[J].Am J Phys,1985,248:E353.

[9]Genuth S M.The endocrine system[M].In:Berne R M,Levy MN eds.Physiology.St.Louis:C.V.M osby,1998:819.

[10]McMurry J F.Wound healing with diabetes mellitus:better glucose control for better wound healing in diabetes[J].Surg Clin North Am,1984,64:769.

[11]Alba-Loureiro T C,Hirabara S M,Mendonca J R,et al.Diabetes causes marked changesin function and metabolism of rat neutrophils[J].J Endocrinol,2006,188(2):295.

[12]馮 剛.胰島素強化治療與危重病[J].嶺南急診醫學雜志,2008,13(4):322.

[13]趙曉東,劉 波,姚詠明,等.嚴重創傷患者早期胰島素強化治療對外周IFN-γ和IL-18水平的影響[J].中國急救醫學,2007,27(1):1.

[14]王靈聰,雷 澍,吳艷青,等.危重病患者搶救中胰島素強化治療的探討[J].中國危重病急救醫學,2006,12(18):748.

[15]羅方坤,王胤佳.危重病患者強化胰島素治療血糖監測的臨床研究[J].實用醫學雜志,2006,22(15):567.

[16]韓秀琳,朱衛民,袁曉梅,等.糖尿病患者燒傷后護理[J].黑龍江醫學,2007,31(6):460.

[17]錢永平,王立新.采血方法對快速血糖監測值的影響[J].中國實用護理雜志,2004,20(6A):11.

[18]沈友權,陳曉娟,楊紅云,等.快速血糖儀測量值與不同取血方法的關系[J].臨床薈萃,2002,17(24):1456.

[19]陸麗萍.影響只見血糖監測因素的分析[J].護理研究,2002,16(5):292.

[20]李 紅.影響快速血糖監測法準確性的因素與對策[J].中國實用護理雜志,2004,20(12A):15.

[21]孫國芳.嚴重燒傷后并發高血糖的臨床護理評估及對策[J].現代中西醫結合雜志,2007,16(23):3423.

[22]孫 明.胰島素強化治療應激性高血糖的護理[J].家庭護士,2008,6(6):1431.

[23]陶玉娟,高峰云.重度燒傷并發高血糖癥患者的營養支持[J].護理與康復,2007,6(2):93.

[24]梁 瓊.大面積燒傷患者的心理護理[J].西南軍醫,2007,9(5):106.

[25]徐志萍.淺談整體護理中燒傷患者的心理護理[J].哈爾濱醫藥,2009,29(1):73.

[26]樊長玲.燒傷患者健康教育的實施與效果評價[J].中國醫藥導報,2008,5(36):142.

[27]張振路.臨床護理健康教育指南[M].廣州:廣東科學技術出版社,2002:10.