負壓封閉引流聯合內外固定治療脛腓骨開放性骨折的護理

蔡義紅

(南通大學附屬海安醫院,江蘇海安,226600)

近年來,隨著交通運輸業快速發展,機動車所致高能量脛腓骨開放性骨折逐年增加。高能量損傷引起脛腓骨開放、多段或粉碎性骨折伴有嚴重的軟組織碾挫傷與缺損,多屬于GustiloⅢ型骨折。固定骨折和修復軟組織創面是治療嚴重開放性骨折的中心環節,有效的固定能促進骨折愈合、減少軟組織再損傷、降低感染率,而軟組織損傷的修復是骨折愈合和防止骨髓炎、骨不連等并發癥的前提和保證。在有效固定骨折的同時,用負壓封閉引流技術(VSD)覆蓋創面,既避免了一期修復技術要求高、軟組織壞死、感染率高和術后筋膜間隙綜合征發生的風險,又避免了組織長時間外露和引流不暢而造成的感染和骨壞死、骨不連[1]。2009年2月至2010年5月本院使用負壓封閉引流聯合內外固定治療脛腓骨嚴重開放性骨折患者取得了滿意療效,現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共17例,男 13例,女4例,年齡 15～64歲,受傷至手術時間2～8.5 h,GustiloⅢA型12例,GustiloⅢB型4例,GustiloⅢC型1例。

1.2 手術方法

入院后急診常規清創后,予以外固定架固定骨折,骨端嚴重粉碎難以固定的可考慮跨關節固定。此類骨折多為粉碎性骨折,故在外固定的基礎上常輔以有限的內固定,如螺絲釘、鋼絲或克氏針。創面為大塊皮膚軟組織撕脫者清除皮下組織,打薄皮膚,打孔后拉網原位回植,表面以VSD覆蓋;創面為軟組織缺損者,于清創后直接以VSD覆蓋。將VSD材料按創區的形狀及大小修剪后覆蓋創面并縫合,用半透明生物膜封閉和VSD材料,要超過傷口邊緣并與周圍皮膚密合,變成閉合傷口,外露VSD材料硅膠管通過三通管與負壓吸引裝置連接。

1.3 結果

17例平均接受負壓封閉引流治療8.6 d,無1例因使用此方法出現副作用。12例合并大塊皮膚軟組織撕脫創面原位回植皮膚大部分成活,外形平坦,遺留少量壞死皮膚區域經過換藥后愈合;5例合并軟組織缺損的創面均未見膿性分泌物,創面或骨外露創緣肉芽組織平坦、新鮮,毛細血管豐富,觸之易出血,二期行組織瓣移植或游離植皮均成功。隨診6～12個月,所有外固定架均拆除,創面愈合平坦,14例骨折愈合,3例6個月時骨痂愈合欠佳,考慮延遲愈合,經骨折斷端加壓或斷端自體骨髓注射后愈合。

2 護 理

2.1 專項技能培訓

由于新技術的引進及臨床經驗欠缺,護理人員相關專業知識缺失。本院針對性地對護理人員進行新技術培訓:購買相關專業知識的書籍,組織護理人員學習;護理人員利用業余時間上網查找相關的最前沿的知識及臨床護理經驗;通過護理查房,提高護理人員的感性認識;邀請手術醫生為護理人員開展專業知識講座;成立專項護理小組,制定VSD護理常規及操作流程,對VSD進行質量控制,規范護理人員的護理行為。

2.2 外固定支架的一般護理

術后患者回室,將患肢置于功能位,用下肢海綿墊抬高20～30 cm,促進血液和淋巴回流,減輕肢體腫脹,同時注意肢端保暖。定時檢查外固定支架螺絲有無松動,因鋼針松動后固定支架活動易增加感染的機會,也易造成骨折再移位,故應及時扭緊螺母,以保證外固定支架的牢固性;告知患者家屬不能隨意拆卸或松動外固定支架的螺絲釘。密切觀察患者的生命體征變化,肢端的血液循環、皮溫、膚色、感覺及趾活動等。指導患者循序漸進地進行功能鍛煉,術后2 d被動活動肌肉及關節,3～5 d進行肌肉及關節主動運動,如股四頭肌的等長收縮,踝泵運動,4～6次/d,5～10 min/次,活動強度以傷口疼痛能耐受為宜。

2.3 心理護理

患者突發外傷,常出現焦慮、恐懼心理,對可能發生的肢體殘疾表現為悲觀、煩躁。醫護人員經常巡視病房,觀察患者的思想變化;主動溝通,正確引導;對患者表示同情和關心,耐心講解病情、治療方案,介紹成功的病例;針對不同患者給予個性化的心理護理;增強其認同感,消除不良心理狀態。

2.4 負壓封閉引流護理

引流裝置準備:采用床旁中心負壓吸引作為負壓源,中心負壓吸引能長時間持續吸引,且噪音小,既可提供足夠的負壓,又不影響患者的休息。選用透明的吸引瓶和吸引管,便于觀察引流液的性質和數量;吸引管質地軟硬適中,太軟在術后持續負壓吸引中管腔容易塌陷閉合,太硬則加劇患者的疼痛。吸引管長度適宜,太短沉積在引流管內的液體會反流污染手術創面,太長則增大引流死腔,影響引流效果。本院選用90～120 cm硅膠管,其前端增加多個側孔。

保持有效負壓引流:保持有效負壓引流是治療成功的關鍵[1],也是護理的重點內容。①確保有效負壓。定時查看中心負壓吸引裝置連接及壓力是否正常,及時排除異常,如停電后需重新調整負壓值;設備帶中心吸引總開關處于常開狀態,總開關及負壓表上避免家屬掛放物品,以免影響負壓的正常值;中心負壓值維持在20～60 kPa,根據創面大小調整負壓值,如創面大,密封面上有微小漏氣時,負壓值設置偏高些,一般大于30 kPa,保證創面的充分引流[1-2]。當有血管神經損傷修復時,負壓不大于40 kPa。②密切觀察引流系統情況。保持吸引管無打折、扭曲,術后對每根管道進行梳理,保留患者活動時的有效空間,妥善固定好引流瓶及吸引管,避免牽拉引起管道脫落。防止VSD材料內引流管被壓或折疊,避免創面受壓,對于易受壓的部位適當調整患者體位或用水枕給予墊高懸空。吸引瓶內引流液至1/2時及時傾倒,以防吸入負壓管道內[3]。防止管腔內液體回流污染創面,嚴禁將吸引管高于創面,更換吸引瓶時,先用血管鉗夾閉吸引管,關閉負壓源后再行更換,更換后重新調整負壓。③保持患者創面密封性。本組患者聯合使用外固定器治療,外固定器的珊氏固定釘可能影響封閉效果,對固定釘的封閉,采用“對貼法”,即用兩塊大小適當的半透性粘貼薄膜,從固定釘的根部兩邊相向對貼,以達到密封的要求[1]。術后1～3d內易發生封閉不嚴漏氣現象,故密切觀察創面周圍有無明顯漏氣聲及48h內VSD材料是否干結變硬[1],如漏氣較大者會有明顯的“絲絲”漏氣聲及VSD材料干結變硬現象。VSD材料干結變硬者,可從引流管中緩緩逆行注入生理鹽水,使VSD材料重新浸泡變軟,然后再次連接負壓,仔細檢查密封是否完好,漏氣者,可在漏氣處加用半透膜,若半透膜邊緣有液體滲出,需拆除重新密封。本組1例在漏氣處加用半透膜重新密封后修復。同時注意護理操作過程中防止利器刺破貼膜破壞其密封性。④定期檢查VSD材料情況。觀察VSD材料是否塌陷、干結變硬。出現此種情況可能是因為密封不嚴、漏氣所造成的VSD材料脫醇變硬,也可能是因為創面滲液被引流管吸引干凈。VSD材料變干的特性,可以幫助護理人員檢查是否漏氣或引流是否完全,作為輔證,觀察負壓封閉引流是否有效[4]。有效負壓的標志是VSD材料明顯癟陷,置于VSD材料內的引流管清晰可見,觸摸時有硬實感。如果癟陷的VSD材料出現膨脹,管型消失,薄膜下出現積液,提示負壓失效[5],應立即查找原因,根據具體情況及時處理。最常見的原因是密封不嚴和引流管堵塞,引流管堵塞可先在無菌條件下用生理鹽水逆行沖洗浸泡后再行吸引,如經此處理后仍堵塞,則需更換VSD材料。本組1例術后2 d因引流物堵塞導致負壓失效,經上述處理后再通;1例術后3 d因堵塞負壓失效,予更換VSD材料后解決。⑤觀察引流液量、顏色、性質。正常引流管內多為暗紅色或咖啡色引流液,通常24 h引流液為20～200 mL[4]。術后24 h內,尤其對于創面較大、凝血功能不全的患者,應密切觀察引流液的量及性狀,若短期內引流出血性液體較多,應密切觀察一段時間后再吸引。如再次吸引后仍有大量血性液體引出或敷料周圍有大量血性液體積聚,需拆除泡沫敷料檢查創面并徹底止血。本組1例術后2d引流出新鮮血液,且達300 mL,及時關閉負壓并匯報醫生,予清創止血后再行VSD。

3 討 論

骨折固定和軟組織創面修復是下肢開放性骨折治療的兩大中心環節。兩者聯合使用能取長補短,既穩定了骨折,又加快了創面的愈合。GustiloⅢ型骨折創面滲出物多,傳統的處理方法為更換敷料,但頻繁的換藥會加重患者的痛苦,工作量大,病程長,有時一天需多次換藥,而負壓封閉引流技術的應用使創面的處理發生了革命性的變化[6]。VSD替代傳統清創、換藥的方法,不僅提高了一期植皮的成活率,對于延期處理的創面,亦有預防感染、促進軟組織修復、進而縮短病程的作用,為修復手術提供了良好的條件,免去患者多次換藥的痛苦,減輕了護理工作的負擔[7]。治療GustiloⅢ型脛腓骨骨折采用VSD聯合外固定架使兩者的優勢得到充分的發揮和結合,在創傷早期即可同期處理骨折和軟組織損傷。其突出的優點是使骨折固定和創面臨時封閉同時完成,且手術操作簡便靈活,能有效地縮短病程,降低感染、骨外露、骨不連等發生率,提高治療效果[8]。良好的密封是保證引流效果的基礎,保持創面持續有效的負壓是引流通暢的關鍵,維持恒定的負壓,充分引流可以防止皮下積血、積液,控制感染。

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