腹腔鏡下回直腸側側吻合分流術治療結腸慢傳輸型便秘的護理

胡永萍,荊文華,丁曙晴,丁義江

(南京中醫藥大學第三附屬醫院全國中醫肛腸中心,江蘇南京,210001)

結腸慢傳輸型便秘(STC)患者便次減少,排便間隔時間延長至數日乃至數十日,患者長期依賴各種刺激性瀉藥或灌腸,結腸傳輸試驗提示結腸排空時間顯著延長,部分患者合并胃和小腸傳輸減慢[1]。本院對結腸慢傳輸型便秘非手術治療無效的患者采用腹腔鏡下回直腸側側吻合術加分流術治療,效果滿意,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集自2010年1月至5月本科采用腹腔鏡下回直腸側側吻合加分流術治療結腸慢傳輸型便秘患者24例,其中男5例,平均年齡(67.00±3.46)歲;女19例,平均年齡(51.67±14.42)歲。病程為(17.73±8.81)年,患者平均排便間隔5d以上,缺乏便意,伴腹脹、納差,依賴瀉劑或灌腸排便。

1.2 納入標準

24例患者均符合2006年國際功能性胃腸疾病(FGIDS)-RomeⅢ中功能性便秘的診斷標準,且結腸傳輸試驗口服標志物96 h后排出<4粒,鋇灌腸檢查結腸無擴張;2次結腸傳輸試驗證實有全結腸或節段性結腸慢傳輸;鋇灌腸證實結腸無力,并與傳輸延遲一致;胃和小腸傳輸功能正常;排除出口梗阻型便秘為主;排除全身或腸道器質性疾病、藥物等導致的繼發性便秘;無明顯焦慮、抑郁及精神心理狀態異常;經非手術治療1年以上無效,患者強烈要求手術治療。

1.3 手術方法

患者平臥位,取臍上緣切口長1 cm,建立人工氣腹后,分別在左右下腹麥氏點處置入5 mm穿刺器建立輔助孔,從右側腹部輔助孔置入長鉗,鏡下尋找回盲部近端,至距回盲部20 cm回腸部位作為擬吻合處,夾持住該處腸管。于下腹正中作一長約3 cm切口進腹,提出回腸部標記腸管,切開腸管1 cm,置入吻合器蘑菇頭,荷包收緊后,放入腹腔,重新建立氣腹。助手自肛管置入吻合器器身,至腹膜反折上2 cm吻合。

1.4 結果

首次排便時間:1例患者術后當日即排氣排便,7例患者術后第1日排便,12例患者術后第2日首次排便,4例患者術后第3日排便。

術后并發癥:1例患者術后有輕度腹脹,經中藥調理癥狀緩解。3例有排便出血,經立止血肌肉注射治療2 d后出血停止。其余病例未見不良反應。

術后住院天數:24例患者術后平均住院天數為(8.13±2.26)d。

術后隨訪:24例患者術后1個月平均排便4～5次/d,呈稀便或半成形軟便;術后3個月平均排便2～3次/d,呈成形或半成形便。

2 護 理

2.1 術前護理

術前飲食指導、腸道準備:腹腔鏡下回直腸側側吻合分流術術前6h禁食,2h禁飲[2]。

因慢傳輸型便秘患者結腸動力顯著減弱,腸內容物在結腸內傳輸異常減慢,糞便干硬,故腸道準備于術前1d下午給予恒康正清2盒分2次口服,其作用機制是通過給藥后溶液自身重力作用,刺激小腸蠕動,軟化糞便以清潔腸道。根據排便情況,必要時予以清潔灌腸。

術前心理護理:腹腔鏡治療慢傳輸型便秘是近年來開展的一項新的微創方法,有很多患者及家屬對這種手術方法缺乏了解和比較,存有各種顧慮,大多數患者對手術有恐懼感和緊張心理,加上手術費用相對傳統手術略高一些,部分患者擔心費用問題等。針對這些心理特點,對準備實施腹腔鏡治療慢傳輸的患者進行術前宣教相當重要。首先積極配合醫生向患者介紹經腹腔鏡治療慢傳輸型便秘的優點、麻醉方式、手術步驟、治療效果以及術后注意事項。還可通過術后治愈患者的現身說法,消除患者的思想顧慮,使患者能夠積極配合醫護人員進行手術治療。

術前呼吸道準備:指導患者術前2周戒煙酒,練習胸式呼吸,進行爬樓梯、吹氣球訓練,以鍛煉肺功能。告知有效咳嗽的重要性,教會患者有效咳嗽的方法。評估深呼吸、有效咳嗽的練習效果。以上有助于防止術后肺部感染,可大大降低肺部并發癥的發生率[3]。

2.2 術后護理

一般護理 :因該手術采取的是全身麻醉,故按全麻術后的護理常規護理,詳細了解術中情況,呼喚患者姓名,觀察其清醒程度。全麻術后6 h內應用心電監護儀每1 h測血壓、脈搏、呼吸各1次,每4 h測量體溫1次。術后常規給予吸氧,氧流量為2～3 L/min。6 h內去枕平臥,頭偏向一側,暫禁飲食。患者清醒后若生命體征平穩,6 h后可改半臥位,并指導患者適當進行床上翻身活動,術后24 h協助下床活動。患者術后長期臥床休息,會使肌肉強度降低,損害肺功能及組織氧化能力,加重靜脈淤血及血栓形成。應用快速康復外科理念,指導術后早期活動。

導管護理:留置尿管術后24 h即拔除,如放置時間過長或常規放置,除給患者帶來心理負擔、行動不便外,還可能造成尿路感染等并發癥[4]。

飲食指導:術后24 h即給予少量流質飲食,早期經腸進食,這不是單純的經腸補充營養,而更重要的是促進腸蠕動,維護腸黏膜功能.循序漸進過渡到半流質、軟食、普食,進食后觀察患者有無腹痛、腹脹、惡心嘔吐等不適。早期進行腸內營養,可以降低高分解代謝[2]。

排便的觀察與護理:告知患者術后首次排便可能會排出陳舊性積血,不要恐慌。及時通知護士觀察排便的性狀、量和出血情況,如有暗紅色血塊量多及時告知醫生,并配合處理。術后會出現大便不成型,便次增多現象,應做好肛周護理,遵醫囑給易蒙停干預,以防電解質紊亂。告知腸管會有適應過程,癥狀會逐漸改善,消除患者焦慮恐懼心理。

腹痛、腹脹的觀察與護理:嚴密觀察患者腹痛、腹脹情況,從無-輕微-明顯-難忍由0～3分對患者腹痛、腹脹的程度進行評分。觀察患者首次排氣的時間,腸鳴音的強弱等。

腹部切口的觀察:觀察患者腹部切口的情況,有無紅、腫、滲液和疼痛。疼痛按視覺模擬法0～10分進行評分。觀察穿刺孔有無滲血及皮下氣腫。

并發癥的觀察及護理:①出血的觀察。嚴密監測生命體征變化,觀察傷口有無出血,排便有無出血,腹腔鏡手術可能殘端出血或穿刺損傷血管引起腹腔出血致腹膜刺激征,因此應密切觀察患者有無腹痛并及時、準確、客觀地進行評估記錄。對疑有出血的患者,監測其血紅蛋白計數、紅細胞壓積,如該數值下降、血壓下降、脈搏加快、面色蒼白、出冷汗,應考慮有內出血的可能,及時匯報并協助處理。②高碳酸血癥的觀察。由于腹腔鏡手術是在CO2氣腹下完成,術中可能因大量吸收CO2,腹膜后、胃腸道、漿膜下血管擴張,CO2彌散入血產生高碳酸血癥、酸中毒和氣體栓塞,因此術后給予患者低流量吸氧2～3 L/min,監測血氧飽和度,嚴密觀察患者有無疲乏、煩躁、呼吸淺慢、胸痛、肌肉顫抖、雙手撲動等癥狀,如伴有CO2分壓升高,應考慮有高碳酸血癥的可能[5],及時通知醫師并協助處理。③皮下氣腫的護理。皮下氣腫與氣腹針穿刺未進入腹腔、腔內壓力過高、手術時間過長、反復抽查等有關[6]。術后無特殊處理,應囑患者多翻身,早期下床活動,適當延長住院時間,氣腫自動吸收。④肺部感染。由于腹腔鏡下回直腸側側吻合回流術是在氣管麻醉下進行,手術時間較長,術后患者因怕痛而不敢咳嗽,易合并肺部感染。因此,在護理操作中應注意嚴格執行無菌技術,向患者講述有效咳嗽的重要性,鼓勵并協助患者咳嗽、翻身、拍背。⑤深靜脈血栓。術后應用氣壓治療,并囑患者早期下床活動,以預防深靜脈血栓的形成。

2.3 出院指導

指導患者填寫排便日記:指導患者填寫排便日記,排便日記的內容包括患者排便的次數、時間、便質、便量、便意、費力程度,是否有排便不盡感,等待的時間,是否使用開塞露,有無腹痛腹脹、排尿、睡眠情況等,記錄患者對療效的評分(用模擬視覺評分法0～10分),目的是便于指導患者生活,了解遠期療效,以進一步證實該手術產生的臨床效果及闡明其機制。

出院隨訪:開始時3個月復查1次,然后半年復查1次,穩定后改為1～2年復查1次。如出現便血、粘液樣便、大便變細或嚴重腹瀉、腹脹、嘔吐及時就診。

后續治療方案:如患者伴隨出口梗阻型便秘,告知患者進一步的治療方案,指導患者進行家庭凱格爾模版訓練以協調盆底肌運動,訓練盆底肌力量[5]。

3 討 論

結腸慢性傳輸型便秘患者癥狀持續,嚴重影響生活,患者異常痛苦,應用腹腔鏡下回直腸側側吻合分流術的治療目的是緩解癥狀,提高生活質量,減少手術并發癥。本院應用快速康復理念[7-8],縮短禁飲時間以減少低血糖等不良反應的發生,減輕術后嘔吐,增加患者舒適度。術前禁食禁飲時間的改變是快速康復外科的一項重要內容。長時間的禁食水會對患者產生諸多不利的影響,如口渴、饑餓、煩躁、頭痛、脫水、血容量減少、低血糖等。手術是一種創傷,這種創傷協同上述不利影響,導致機體消耗進一步增加,造成熱量、蛋白質、維生素攝入不足,影響組織修復和傷口愈合,削弱了抗感染的能力。應用快速康復的理念,縮短禁飲時間,減少了低血糖等不良反應的發生,減輕了術后嘔吐,增加了患者的舒適度。有研究證明,早期恢復口服飲食可以減少腹部手術后的感染并發癥,縮短住院時間,且不增加吻合口瘺的發生率[3]。

[1]孟榮貴,郝立強,傅傳剛,等.結腸慢傳輸型便秘的診斷和治療[J].中國實用外科雜志,2002,22(12):719.

[2]朱桂玲,孫麗波,王江濱,等.快速康復外科理念與圍手術期護理[J].中華護理雜志,2008,43(3):264.

[3]Levis S J,Egger M,Sylvester C,et al.Early enteral feeding venusnil by mouth after gastroin-testinal surgery:systemic review and meta analysis of controlled trails[J].BMJ,2001,323(7316):1730.

[4]金巍紅.康正清行腸道準備的效果研究[J].家庭護士,2008,1(1):6.

[5]雷 英,劉寶華,張連陽,等.腹腔鏡全結腸切除術治療慢傳輸性便秘的圍手術期護理[J].第三軍醫大學學報,2004,26(12):1070.

[6]丁曙晴,丁義江,舒 林,等.慢性便秘診治平臺的建立及管理[J].遼寧中醫藥大學學報,2008,10(2):36.

[7]Wilmore D W,Kehlet H.Management of patients in fast track surgery[J].BMJ,2001,322(7284):473.

[8]Kehlet H,Wilmore Dw.Multi-modal strategies to improve surgical outcome[J].Am J Surg,2002,183(6):630.