重度顱腦外傷合并胸外傷的觀察與護理

石要紅,王少敏,葉愛紅,殷加芬,黃海榮,謝美林

(江蘇省連云港市第一人民醫院神經外科,江蘇連云港,222000)

重度顱腦外傷合并胸外傷病情多危重,病死率高,致傷機制復雜,二者互為影響,有時互相掩蓋,臨床救治及護理較為棘手。本科2006年6月～2010年6月收治35例重度顱腦外傷合并胸外傷的患者,在護理中護士主動、全面、細致地觀察病情,實施及時準確的護理,取得良好效果。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組35例重度顱腦外傷合并胸外傷患者,其中男21例,女14例,年齡15～78歲,平均42歲;車禍致傷24例,墜落傷9例,重物砸傷2例;入院格拉斯哥(Glasgow)評分:3～8分29例,8～15分6例。

1.2 治療方法

按損傷控制原則,先簡單判斷病情,有休克者抗休克治療,顱內高壓者脫水治療,同時根據病情急診氣管插管,保持呼吸道通暢或呼吸機支持,行胸穿、床頭B超,積極手術準備。開顱手術23例,胸腔閉式引流19例,肋骨固定3例。

1.3 結果

患者中恢復正常工作、生活4例,基本生活自理7例,中殘9例,重殘11例,死亡4例。

2 病情觀察

腦肺同時損傷的機制復雜,癥狀上相互掩蓋,互為影響,病死率高[1]。重度顱腦損傷所致的昏迷,掩蓋閉合性胸外傷的主訴和體征。由于血壓不穩和傷情危重,不允許過多搬動和做各種輔助檢查,此時全面細致的病情觀察和體格檢查顯得尤為重要[2]。肺挫傷可致呼吸功能喪失,加重腦損害;腦水腫顱內壓升高又進一步加重肺功能損害,形成惡性循環,是導致患者死亡的早期原因之一。嚴重的復合傷多伴有休克,腦灌注減少,可暫時緩解顱內壓增高,從而掩蓋了顱內病變;一旦血壓回升,顱內出血逐漸加重,導致顱內壓升高。顱內損傷引起的顱內壓增高和腦疝,可引起血壓升高,從而掩蓋了休克的表現;由于休克使腦供血不足,腦缺血缺氧,故又加重了腦實質的損害。

在重度顱腦損傷合并胸外傷患者的病情觀察方面,要求護士不能單純被動地按醫囑護理,而應通過對患者病情的嚴密觀察,做出正確的評估,預見病情的動態趨勢,并積極主動地采取相應的護理措施。

2.2 觀察意識狀態、瞳孔變化

意識狀態的改變提示病情的輕重。重度顱腦外傷患者均存在不同程度的意識障礙,護士可通過對話、痛覺刺激、呼喚是否睜眼來判斷患者意識障礙程度。判斷時應排除醉酒或鎮靜安眠藥物的影響。如意識清楚患者突然煩躁不安、出現劇烈頭痛、頻繁嘔吐、意識障礙加重,均應立即觀察,盡早報告醫生。

瞳孔是反應顱腦病變的窗口,對判斷病情,及時發現腦疝至關重要。觀察瞳孔的大小、對光反射、形狀及眼球是否固定,一般急性期15 min觀察1次,并認真做好記錄,以便比較。如傷后一側瞳孔進行性散大、對側肢體偏癱、意識障礙,提示腦組織受壓或腦疝的可能。本組有5例在治療過程中出現了一側瞳孔進行性散大,護士發現后及時報告醫生,確診為腦疝,及時手術治療,挽救了患者的生命。

2.3 呼吸的觀察

除常規監測呼吸頻率、節律、深淺度變化外,重點觀察有無反常呼吸及低氧血癥的發生。如中樞受損引起的呼吸困難為呼吸不規則、長嘆樣、嘆息樣呼吸;顱內壓增高者呼吸深而慢;胸部損傷所致的呼吸困難表現為吸氣性呼吸困難為主,伴有口唇紫紺,甚至咯血。聽診:病側呼吸音低,多由胸部外傷引起血、氣胸,致使肺組織和大血管受壓,縱隔移位。多發肋骨骨折形成連枷胸,局部胸壁軟化塌陷,特別要警惕肺挫傷遲發性血氣胸[3-4]。

2.4 生命體征的觀察

重度顱腦損傷合并胸外傷患者應安置在監護室,提供連續的生命體征監測。加強重癥監護和生命支持,尤其對出現窒息者,保持呼吸道通暢是基礎。

3 護 理

3.1 生命支持

對于重度顱腦損傷合并胸外傷患者,強調合理有效的救治順序,遵循損傷控制外科的基本原則,早期實行救命手術,抗休克第1位,同時做好手術準備[1]。主張早期擴容,迅速建立靜脈通路,做到及時、有效、足量的恢復循環血量。在休克糾正后限制補液,以降低顱內壓,減輕腦水腫,防止腦疝的形成,首選20%甘露醇,快速靜脈滴入,必要時加入地塞米松。

3.2 呼吸支持

較強的直接暴力撞擊或擠壓胸部致多根多處肋骨骨折,引起胸廓完整性的破壞,肺組織出血水腫,通氣及換氣功能障礙。血氣胸對肺組織的壓迫,由于昏迷患者不能主動咳嗽排痰,呼吸道分泌物滯留和誤吸,易引起呼吸道阻塞,嚴重影響通氣功能,腦細胞缺氧,加重顱腦損傷。因此,應盡快暢通氣道,徹底清除口腔及呼吸道異物。休克或昏迷的患者取平臥位,頭偏向一側,以防止血液、嘔吐物或分泌物堵塞氣道,引起窒息。機械通氣、呼吸機輔助呼吸可以減輕肺水腫,增加功能殘氣量,減少分流,改善低氧血癥,呼吸末正壓通氣(PEEP)是最有效的方式[5]。

3.3 各種引流管的護理

頭部引流管:創腔引流袋放置在與頭部創腔一致的位置,以保持創腔內一定的液體壓力,避免腦組織移位,特別是頂后枕部的創腔,術后48 h內,決不可隨意放低引流袋。腦室引流管開口要高于側腦室平面10～15 cm,以維持正常的顱內壓,特別注意觀察引流速度,切忌引流過速過多,引流量以不超過500 mL/d為宜。保持引流通暢,定時擠壓引流管,觀察并記錄引流液的色、量、性狀。

胸腔閉式引流:妥善固定引流管,防滑脫,以皮膚縫線固定,加以引流胸管固定標記,以便及時發現引流管是否自胸腔內向外滑脫,便于分析引流管堵塞之確切原因。維持引流系統密閉,保持引流管通暢,避免引流管因阻塞、扭曲、受壓、折疊、脫出等原因造成引流不暢。觀察引流液的量及性狀,并記錄。搬動患者或更換引流瓶時,應由2名以上護士共同完成,雙重夾閉引流管,避免引流液回流,以防氣體進入胸腔。嚴格無菌操作,防止逆行感染,保持引流管周圍敷料清潔干燥,如有滲液,及時更換。

留置尿管:對留置導尿患者,每日消毒尿道口及會陰,間斷放尿,每2～3 h放尿1次,訓練膀胱功能。密切觀察尿液的量、顏色及性質,并準確記錄。為醫生補液和利尿劑的使用提供依據。

3.4 基礎護理

取平臥位,患者床頭抬高15°,以利于顱內靜脈回流和減輕腦水腫。使用脫水藥物治療的同時,必須限制液體攝入量,補液量應以維持出入液體量的平衡為度,注意電解質及酸堿平衡。早期營養治療,營養供給可采用鼻飼流食。

3.5 并發癥的觀察及護理

并發急性呼吸窘迫綜合征(ARDS):ARDS是一種繼發的、以急性呼吸窘迫和進行性低氧血癥為特征的綜合征,常伴隨嚴重的胸外傷出現,多于傷后72 h內發生[6-8]。其主要的病理生理改變為彌漫性肺損傷,肺微血管壁通透性增加和肺泡群萎縮,導致肺內血液分流增加與血液比例失衡。機械通氣是治療ARDS的一項基本手段[9-10],可以減輕肺水腫,增加功能殘氣量,減少肺內分流,改善低氧血癥,能保障充足的通氣,當連枷胸有胸壁反常運動時,可起到內固定的作用[11]。加用一定量呼氣末正壓,呼氣末正壓(PEEP)能夠維持肺泡穩定,使塌陷肺泡復張,同時改善呼吸系統順應性和氧合指標,可以明顯改善ARDS患者預后。

肺部感染:嚴重胸部外傷患者大多并發肺部感染,氣管插管及氣管切開使感染的可能性大大增加[12]。因此,針對昏迷不醒或長期臥床的患者,加強呼吸道分泌物及呼吸狀況的觀察及護理尤為重要。吸痰時嚴格無菌操作,加強胸部理療及氣道濕化。

消化道潰瘍:應激性潰瘍是在嚴重創傷感染、缺氧、休克、腦血管意外等應激狀態下,由于內環境的嚴重紊亂使機體交感-兒茶酚胺分泌增加,導致發生廣泛的胃粘膜糜爛和出血。觀察患者的腹痛、腹脹、惡心及嘔吐情況,一旦便血或留置胃管內出現咖啡色胃液要及時匯報醫生處理。盡量采取胃腸內營養,維持胃腸道的生理功能,良好的營養和維持蛋白質代謝的平衡,可減輕應激反應[13]。

4 小 結

重度顱腦外傷合并胸外傷的患者病情復雜,在癥狀上相互掩蓋,護士應有敏銳的觀察能力,透過復雜的現象,洞察其病理機制,做出預見性的評估,及時采取有效的護理措施。在搶救過程中,必須始終保持頭腦冷靜,確保各項措施到位。醫護配合,緊緊圍繞“以患者為中心”的整體護理模式,確保患者在治療護理每個階段的連續性和完整性,促進患者的康復。

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