難治性產后出血介入治療的護理干預

陳辛華

(江蘇省無錫市錫山人民醫院,江蘇無錫,214011)

產后出血是產科常見的并發癥,是目前我國產婦死亡的首要原因。報告表明產后出血的發生率為2%～3%[1]。絕大多數產科出血經積極的保守治療而治愈,但仍有少數難治性病例為挽救生命需行子宮切除術。介入治療具有止血快、療效確切、創傷小、手術時間短、并發癥少的優點[2],現已被較為廣泛的應用。本院對25例難治性產后出血介入治療患者實施護理干預,收到滿意的效果,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本院2005年1月～2010年11月,收治難治性產后出血介入治療患者25例,年齡23～36歲,平均(28.4±2.7)歲。其中初產婦5例(20%),經產婦20例(80%);平產16例,剖宮產8例,晚期難免性流產1例;宮縮乏力7例,胎盤植入12例,前置胎盤3例,胎盤黏連殘留3例;出血量:<1 000 mL 5例,1 000～1 500 mL 12例,1 501～2 000 mL 6例,>2 000 mL 2例。

1.2 方法

在抗休克的同時采用Seldinger技術完成股動脈插管,隨后將 4.0～5.0FCobra導管插管到股動脈根部分叉上2～3cm處注入造影劑,顯示出血部位及出血側子宮動脈,迅速將導管插入出血側的髂內動脈前干,行髂內動脈栓塞(IIAE)或子宮動脈栓塞(UAE),注入(直徑1～3 mm,術前準備,予慶大霉素浸泡)明膠海綿顆粒的造影劑后,行數字減影成像技術(DSA)造影證實,同法栓塞對側。栓塞后DSA影像顯示無造影劑外溢,術后無陰道及腹腔內出血為止血成功;患者病愈出院為治愈。

1.3 結果

栓塞效果:通過積極治療和護理干預25例患者均一次性栓塞成功。其中20例予子宮動脈栓塞,5例行髂內動脈栓塞,手術成功率100%,手術時間30～110 min,平均(47.8±5.2)min,術后5～20 min止血,1～7 d血性惡露逐漸減少,未再出現異常的陰道出血。平均住院11.5d,治愈率100%。

并發癥:8例患者術后出現惡心嘔吐、食欲減退;4例臀部麻木、脹痛;1例子宮體疼痛,13例有低熱,1例體溫最高達38.5℃,經抗感染治療,持續3～10 d后癥狀完全消失。子宮按期復舊,隨訪患者均恢復正常月經及排卵。

2 護 理

2.1 心理護理

因患者出血量多,病情危重,患者及家屬高度緊張、恐懼,同時又害怕子宮切除失去生育能力,且對介入手術比較陌生,擔心其安全性和有效性。所以,護理人員應保持鎮靜,工作緊張有序,通過自己的言語、表情、態度和行為給予患者精神鼓勵,同時,通過講解介入術的相關知識及其他患者介入成功的情況,增強患者戰勝疾病的信心。

2.2 術前準備

立即建立有效靜脈通道,給予輸液、輸血補充血容量,糾正休克。如合并DIC應予新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原糾正凝血功能。在配合醫生糾正休克的同時,迅速做好碘過敏試驗、雙側腹股溝處備皮、留置尿管等,陪護患者至DSA室。

物品準備:準備好術中所需要的各種器材、急救物品及藥物 。準備好術中需要使用的栓塞劑。

2.3 術中配合及護理

患者取平臥位,對煩躁不安的患者做適當的肢體約束固定。用鉛護頸保護患者甲狀腺。注意保持呼吸道通暢,給氧,氧流量為6～10 L/min。

密切觀察患者意識、面色、四肢溫度等的改變,隨時動態監測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等生命體征的變化,在每個部位注入造影劑后觀察有無碘造影劑過敏反應發生。發現異常及時與醫生匯報,積極配合搶救。

2.4 術后護理

病情觀察:①回病室后予心電監護,15～30 min巡視病房。認真聽取患者的主訴,密切觀察患者的意識、面色、精神狀態,體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度變化,注意觀察尿量、尿色及性狀,以觀察腎功能情況,了解血容量是否充足。②注意觀察陰道出血量,觀察血液的量、性狀及顏色,保留會陰墊或用積血盤測量出血,警惕有不完全栓塞情況發生。③觀察子宮收縮情況,每日觀察宮底及子宮硬度,按摩子宮,壓迫宮底,利于宮腔內積血排出,遵醫囑予宮縮劑。④監測性激素分泌情況以觀察卵巢有無損傷。

穿刺側肢體的護理:術后患者平臥,穿刺局部用繃帶加壓包扎,穿刺點用1 kg沙袋壓迫[3]6 h,患肢制動6～8 h,并臥床24 h[4]。注意觀察下肢皮膚的顏色、溫度、感覺、運動、足背動脈搏動,了解栓塞后下肢循環情況。如有異常,及時報告醫生,并積極配合醫生做出相應的處理。觀察中須警惕動脈血栓形成或動脈栓塞的發生。

疼痛護理:因子宮動脈栓塞后,局部組織缺血、壞死,加之栓塞劑注入和子宮收縮引起疼痛,多為下腹部和臀部,少數放射至外陰及大腿上[5-6],疼痛一般3 d至1周可自行緩解。護士首先應向患者講明疼痛的原因及疼痛持續的時間,消除其恐懼心理。同時可根據疼痛出現時間、嚴重程度的不同,遵醫囑給予不同程度的鎮痛藥或局部熱敷、按摩等對癥處理。

發熱護理:介入治療所致壞死物質吸收引起的吸收熱為最常見的并發癥,出現在術后2～3 d,持續3～7 d,可能與選擇的造影劑與栓塞劑不同有關[7-9]。注意觀察發熱熱型及其伴隨癥狀,給予對癥處理遵醫囑常規應用抗生素、補充足夠的液體量。

乳房護理:產婦因大量用藥、體質虛弱暫不能進行哺乳時,做好解釋工作,保持乳房清潔,定時用吸奶器及時吸出乳汁,保持泌乳,防止奶脹及急性乳腺炎的發生。如病情允許,應鼓勵并協助早期母乳喂養,幫助產婦樹立母乳喂養的信心。

做好基礎生活護理,防止皮膚、泌尿系及肺部并發癥發生:鼓勵產婦攝入高熱量、高蛋白、多維生素、高碳水化合物的食物,糾正貧血。根據病情制訂活動計劃促進早日康復。

出院指導:給予出院宣教單,告知患者觀察陰道流血情況,警惕再次出血的征象,如陰道流血大于等于月經量或陰道流血呈鮮紅色,應立即回醫院就診。注意休息,1個月內避免勞累。術后3個月禁止性生活,指導避孕措施。

3 討 論

孫榮霞[10]研究顯示,對產后出血產生不良情緒的產婦進行積極的心理干預,可以減少產后出血發生率,提高孕產婦生存質量。為此作者建議難治性產后出血介入治療患者術前、術中、術后應建立連續性責任護理組,保障各項心理干預措施有效落實。

為挽救產婦生命贏得寶貴時間,除護士應了解手術過程,具備熟練的病情觀察及配合搶救能力外,如在產科病房配備介入治療設備,更能節約時間、減少出血量,提高治愈率。

介入治療應用于難治性產后出血的治療在臨床上已取得肯定的療效,但介入治療術中X線照射對產婦及醫務人員的安全性及衛生防護問題不容忽視。

[1]樂 杰.婦產科學[M].第6版.北京:人民衛生出版社,2004:224.

[2]汪國祥,黃新宇,嚴曉星,等.晚期產后大出血的介入治療[J].實用醫學雜志,2007,23(6):886.

[3]黃志紅.1例盆腔介入治療并發股動脈栓塞患者的護理[J].中華護理雜志,1998,33(6):362.

[4]來明榮.介入治療產后大出血的臨床觀察與護理[J].上海護理,2006,6(2):43.

[5]王素蘭,吳紅荷.超選擇性血管栓塞術治療產后出血的護理體會[J].工企醫刊,2006,19(4):34.

[6]王月東,楊 坡,李任飛,等.子宮動脈栓塞術治療重度產后出血[J].中國臨床保健雜志,2010,13(3):314.

[7]蔣榮珍,陳漢平.14例難治性產后出血介入治療臨床療效分析[J].中國計劃生育學雜志,2003,2(88):103.

[8]楊 琳,雷后康.介入治療難治性產后出血的臨床療效觀察[J].貴陽醫學院學報,2009,34(6):683.

[9]袁瑞芳.產后出血的預防及護理[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(22):131.

[10]孫榮霞.積極心理干預對產后出血產婦不良情緒的影響[J].中國醫藥指南,2008,3:95.