多胎妊娠中期選擇性減胎術的護理

柴德春

(南京醫科大學第一附屬醫院生殖醫學科,江蘇南京,210029)

由于誘導排卵藥物的普遍應用以及體外授精-胚胎移植(IVF2ET)中多個胚胎的移植,使多胎妊娠發生率明顯增加[1]。多胎妊娠容易發生流產、早產、宮內發育遲緩及增加孕產婦并發癥,嚴重威脅母嬰安全,隨著胎數的增加,圍產兒病死率及發病率也明顯增加[2]。為了減少母嬰并發癥,國家衛生部明確規定了在輔助生殖技術實施過程中應該避免雙胎、嚴禁三胎的出生。目前采取的在妊娠7～12周多胎妊娠行減胎術是安全、有效的,并使存活胎兒有良好的結局[3],但一些多胎妊娠由于發現遲或家人、孕婦思想顧慮重而失去早期減胎的機會,可在妊娠中期行選擇性減胎術。本院生殖中心對4例錯過早期妊娠選擇性減胎術的多胎妊娠患者進行了中期妊娠選擇性減胎術,現將有關護理經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2009年12月～2010年5月就診于本院的4例多胎妊娠中期,年齡26～33歲,孕周12周+2天～19周+5天,均為不孕癥患者,分別在本院和外院使用超促排卵藥物治療或體外受精后-胚胎移植術后妊娠。

1.2 選擇性減胎術的方法

孕婦術前給予鎮靜藥及預防性靜脈注射抗生素。排空膀胱后取截石位,在B超引導下經腹或者陰道穿刺至減滅胎兒心臟搏動處注入10%氯化鉀2～6 mL,確定減滅胎兒心臟搏動完全消失,術后15～30 min再次B超觀察減滅胎兒心臟搏動消失,保留胎兒心臟搏動正常。

2 結 果

4例選擇性減胎術全部減胎成功,術程順利。術后B超檢查4例被保留胎兒生長發育良好,羊膜腔不斷擴大,胎心胎動正常,被減胎兒吸收縮小,孕婦產前產后多次復查凝血功能均無異常。4例均3胎減為2胎。現1例已經分娩正常新生兒2名(為雙胎),繼續妊娠中3例。

3 護 理

3.1 手術前護理

心理護理:4例孕者均為女性不孕癥患者,經促排卵藥物治療或IVF-ET技術后方發生多胎妊娠。這對于原本患有女性不孕癥孕者會產生身心兩方面的負性影響,如流產、早產、妊高征、死胎等[4-6]。她們長期心理負擔過重,對減胎術又缺乏了解,既擔心減胎失敗,又擔心減胎可能影響存活胎兒,害怕發生自然流產及再次造成不孕。患者對手術本身也有一種恐懼心理。因為選擇性減胎術是在孕婦清醒,無麻醉情況下進行的,所以取得孕婦主動配合極為重要。針對上述情況,耐心向患者介紹手術的過程及準確性,介紹本院進行減胎術的成功病例和專家教授的嫻熟技術,以消除其緊張、焦慮、恐懼等負性心理,使其愉悅地接受治療,很好地配合護理工作的正常進行。同時告之家屬國外文獻報道選擇性減胎術后妊娠丟失率為5.4%～9.1%[7],讓其有一定的思想準備。

術前準備:術前避免受涼、感冒,做好血常規、血型、凝血三項、生化及肝功等檢查。為了預防感染,手術當天采用抗生素靜脈滴注,測量體溫、血壓,準備好10%氯化鉀溶液、消毒穿刺探頭、導向器、穿刺針、無菌器械包、碘伏、B超儀,做好環境消毒隔離工作 。術前30min肌肉注射度冷丁50 mL,25%硫酸鎂40 mL加入5%葡萄糖中靜脈滴注,20～30滴/min。

3.2 術中護理配合

體位及定位:孕婦先排空膀胱,避免術中膀胱充盈而影響手術操作。一般可協助孕婦取仰臥位,因多胎妊娠,為防止仰臥低血壓綜合征發生,必要時取輕度左側斜位,背部使用靠背枕,本組均采用此體位。經腹部減胎術,選擇位于子宮下部的胎兒,防止前置胎盤發生[4]。在B超指導下仔細區分胎兒位置、特征、胎盤位置,對需減滅胎兒定位,防止誤穿。

術中配合:指導孕婦呼吸,雙手放于身體兩側,以免影響手術操作。按常規協助孕婦消毒、確定被減胎兒方位、將減胎穿刺針刺胎兒心臟,回抽見血后,注入10%氯化鉀溶液,濃度要準確,氯化鉀濃度一般選10%,用量為2～6 mL,注藥后密切觀察被減胎兒心跳是否停止,20～30 min未恢復心跳拔針,拔針后繼續觀察30 min,明確被減胎兒無胎心,同時術中應密切監測保留胎兒胎心率,以及監測孕婦血生命體征,以防止孕婦并發癥的發生。本組4例術中保存胎兒胎心率及孕婦生命體征均正常。

3.3 術后護理

心理護理:告知患者手術過程順利,使患者心情放松,消除其緊張情緒。

基礎護理:術后臥床休息3～5 d,以降低宮頸承受的內壓力。4例患者未發生術后流產。休息時采取左側臥位,使胎盤血流得到改善,使得保留胎兒生長發育良好。

嚴密監測生命體征:特別是體溫變化,發現異常,立即報告醫生,及時處理。本組4例術后3 d生命體征均正常。

間斷吸氧:提高母體血氧濃度,預防和糾正胎兒宮內缺氧,有利于存活胎兒的發育,吸氧2次/d,30 min/次。

定期檢查血常規和凝血功能:因為減胎術后退變的胎兒、胎盤組織可能引起凝血功能障礙,4例患者均無凝血功能障礙并發癥發生。

給予高蛋白易消化多纖維素飲食:合理調配膳食,不須嚴格限制鈉鹽,注意補充維生素和鈣劑。

專科護理:①做好陰道流血的觀察和護理。4例患者均有持續天數不等的少量陰道流血,及時給予更換會陰墊,擦洗會陰2次/d,并向患者解釋減胎術后少量陰道流血屬正常現象,如流血量增加,肉眼可見胎膜、絨毛或血塊等情況,立即報告醫生,及時處理,預防減胎術后流產的發生。4例病例中均未發生上述異常流血情況。②觀察腹痛的情況。4例患者均有不同程度的子宮收縮現象。這是減胎術的操作對子宮產生一定程度的刺激所致,要注意辨別腹痛的性質,通過手摸宮底15 min以區分腹痛性質是宮縮痛還是穿刺點痛。4例患者按醫囑給予宮縮抑制藥,如硫酸舒喘靈4.8 mg,3～4次/d口服,或25%硫酸鎂20～40 mL加入5%葡萄糖中靜脈滴入,使子宮平滑肌松弛,用藥后宮縮緩解。③連續B超了解胎兒生長發育情況,同時教會孕婦自數胎動的方法,1例孕周大于19周的孕婦住院期間已自覺胎動,胎動正常。加強圍產期管理,加強產前檢查。

[1]Vinker D A,Rainsbury P A.Practical guide to rep roductivemedicine[M].London:The Parthenon Publishing Group,1997:316.

[2]牛志宏,馮 云.多胎妊娠早期選擇性減胎術[J].現代婦產科進展,2000,9(2):134.

[3]張松英,黃荷鳳.經陰道B超引導下行選擇性胚胎減滅術的臨床觀察[J].中華婦產科雜志,2000,34(10):622.

[4]Alvarez M,Berkowitz R.Multifetal Gestation[J].Clin ObstetGynecol,1990,33:79.

[5]Ltskovitz-Eldor J,Drugan A,Levron J.Transvaginal embryo aspi2ration a safe method for Selective reduction in multiple pregnancies[J].Fertil Steril,1992,48:341.

[6]王 玉,蔡美燕,李曉琴,等.陰道超聲引導下孕早期胚芽抽吸減胎術患者的護理體會[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(2):77.

[7]周 煒,方 群,莊廣倫,等.選擇性減胎術的應用[J].中華婦產科雜志,2001,36(6):376.