7例甲狀旁腺功能亢進患者圍手術期護理

高莉敏,程孝惠

(蘇州大學附屬第二人民醫院普外科,江蘇蘇州,215004)

甲狀旁腺分泌過多甲狀旁腺素而引起的鈣磷代謝失常,稱為甲狀旁腺功能亢進癥(甲旁亢,PHPT)。我國各地報告總數不超過千例[1]。本院普外科2006～2010年共收治7例原發性甲狀旁腺功能亢進的病例,經手術治療和針對性護理后順利出院,現將圍手術期護理的體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共7例,其中男性2例,女性5例。年齡25～60歲,平均(46.86±11.52)歲。臨床癥狀包括發生乏力,骨痛5例(疼痛部位有胸骨、鎖骨、大腿和上臀,其中曾有病理性骨折2例);發現頸部腫塊1例;發現泌尿系結石1例。本組病例術中病理診斷均為甲狀旁腺腺瘤,其中6例患者在全麻下行甲狀旁腺腺瘤切除術,1例行甲狀旁腺次全切除術。

1.2 實驗室檢查

血鈣2.3～4.14mmol/L(正常值為2.0～2.7 mmol/L),平均(3.15±0.63)mmol/L。血清甲狀旁腺素(PTH)62.3～2 500 pg/mL(正常值為12～65 pg/mL),平均(920.88±858.4 7)pg/mL。

1.3 結果

手術后2例患者出現輕微手足抽搐,四肢麻木,經補鈣治療后好轉;1例患者術后血PTH高于正常,轉內分泌科繼續治療。其余均無并發癥。

2 護 理

2.1 術前護理

心理護理:患者病程較長,加上長期誤診,癥狀得不到緩解,故情緒低落,、悲觀,對手術沒有信心。本組1例男性患者因長期患病得不到根治,出現抑郁強迫癥。所以護理人員要多關心患者,耐心傾聽患者的主訴,盡可能滿足患者的要求。對于床位護士,要與患者建立良好的護患關系,得到患者的信任,向患者講解疾病的病因、癥狀及治療方法、預后情況,介紹國內外手術成功的病例,使患者能解除思想顧慮,調整情緒狀態,積極配合治療與護理。

體位訓練:體位練習是甲狀腺手術前重要的護理內容,但隨著手術方法和麻醉方法的改進,醫護人員對體位訓練的重視程度逐漸減輕。有研究表明,提前進行正確的體位練習一方面可以防止患者術中長時間頸后伸引起的頸部骨折,另一方面也可以減少術后頭頸部疼痛、惡心等不適為主要癥狀的體位綜合癥。所以護理人員不應忽視體位訓練的重要性。體位練習的具體方法為:將病床放平,患者仰臥,將一枕頭或墊子放在患者的肩下,使頸部過伸。先進行頸部放松運動(前后左右轉動)2 min,之后頸部過伸體位10 min,休息、按摩5 min,再頸部過伸20 min,休息、按摩5 min。每次時間以患者耐受為宜,逐漸延長至手術持續時間[2]。

飲食護理:甲旁亢患者以高血鈣、低血磷為主要癥狀。在飲食方面應該指導患者選擇低鈣飲食,如西紅柿、韭菜、瘦肉、蘿卜等。忌食含鈣高的食物,如牛奶、紫菜、蝦皮、豆制品等。對鈣的攝入低于150 mg/d[3],同時指導患者多飲水大于2 000 mL/d,以防止腎結石、便秘。由于PTH對腸道也有間接作用,故常可以使患者出現便秘、惡心、嘔吐等消化道癥狀。應該指導患者多食新鮮蔬果,多飲水,指導患者每日清晨飲1杯溫鹽水,三餐后順時針按摩腹部,3～5 min/次,以保持大便通暢。患者若3～5 d沒有大便,應及時匯報醫生,遵醫囑予口服緩瀉劑或予灌腸。

骨病護理:由于PTH對破骨細胞有脫鈣作用,當PTH分泌增多可引起骨質疏松、病理性骨折[4]。對于曾有病理性骨折,行動不便的患者,要限制其活動,囑臥床休息。同時加強生活護理和皮膚護理,在護理過程中,動作要輕柔,幫助患者翻身、更換床單時要避免拖、拉、拽等大幅度動作,外出檢查時應使用平車或輪椅接送。對于患者骨痛的部位及原來骨折的部位要注意保護,必要時使用固定支具。如骨痛加重時,因及時匯報醫生,并請骨科協助處理。對于無明顯骨損壞的患者在日常活動中動作要緩慢,穿防滑鞋,避免跌倒、摔傷、負重、劇烈活動,同時注意消除病區內不安全的環境因素,如地面濕滑,障礙物多,防止意外骨折。本組有5例患者出現不同程度和不同部位的骨痛,經上述處理后骨痛癥狀有所減輕,未出現意外骨折。

甲狀旁腺危象的觀察和護理:甲狀旁腺危象是指甲狀旁腺激素分泌過多引起的高血鈣、低血磷、骨質損害及腎結石等綜合癥。當患者血鈣>4.0 mmol/L,同時出現惡心、嘔吐、多尿、失水等高鈣血癥癥狀,提示出現了甲狀旁腺危象,應立即與急救措施[5]。遵醫囑予心電監護、吸氧,大量靜脈補液,使用磷酸鈣、速尿、降鈣素等降低血鈣,并積極術前準備,等待病情平穩,予急診手術。本組患者均未出現甲狀旁腺危象。

2.2 術后護理

一般護理:術后待患者生命體征平穩后協助取低半臥位,妥善固定頸部引流管,保持引流通暢。予吸氧、監測生命體征、觀察傷口情況,床邊備氣切包。一般術后2周左右甲狀旁腺功能開始恢復正常。所以術后需臥床3 d,限制活動量,防止出現病理性骨折[6]。在變換體位時注意保護頸部,可用雙手放于頸后支撐頭部的重量。飲食方面,可進溫涼流質,鼓勵多飲水,多做吞咽動作。若無不適,逐漸過渡到半流質及軟食。飲食應以易消化為主,少量慢咽,避免牽拉頸部肌肉引起切口疼痛。注意選用高蛋白高鈣低磷飲食,如牛奶、豆制品、紫菜等,輔以含維生素C豐富的櫻桃、橘子、青花菜等以促進鈣的吸收,避免菠菜、茶等影響鈣吸收的食物。同時指導患者選擇含磷低的食物,如冬瓜、排骨等[7]。術后1～2 d,引流液量逐漸減少的情況下可考慮拔除頸部引流管。

并發癥的觀察及護理:甲狀旁腺術后主要的并發癥有呼吸困難,神經損傷,低鈣抽搐和肺部感染等。①呼吸困難和窒息:多發生在術后48 h內,如不及時發現和處理,則可危及生命。常見原因有出血及血腫壓迫、喉頭水腫、雙側喉返神經損傷。術后應予吸氧、監測生命體征、床邊備氣切包、吸引器等。指導患者不要劇烈咳嗽、大聲說話,同時保持頸部引流通暢。觀察患者呼吸情況、傷口情況,注意患者有無頸部疼痛、腫脹。若患者出現呼吸困難、坐立不安、口唇青紫等窒息癥狀,應立即予氣管插管,插管失敗后再作氣管切開。若傷口皮膚出現淤斑者,則應床邊拆開切口,清除血腫。②低鈣抽搐:為甲狀旁腺術后較常見的并發癥。因術后切除病變的腺體,使體內甲狀旁腺素下降或由于骨骼大量再吸收鈣,致使神經肌肉興奮性增高,出現手足麻木及抽搐。嚴重時可出現喉支氣管痙攣發生窒息,多發生在術后1～3 d[8]。術后應持續補鈣,每日監測血PTH及血鈣值,直至正常。若患者血鈣<2.0 mmol/L,出現面部口唇麻木、手足抽搐,應立即匯報醫生,遵醫囑靜脈注射10%葡萄糖酸鈣。經靜脈使用鈣劑時應注意要稀釋,靜脈注射10 min,并防止外滲。同時注意監測患者的心率,防止心律失常。當患者出現腕足痙攣時要注意安全,保持功能位,床欄保護,預防墜床。當抽搐頻繁時,要保持呼吸道通暢,防止喉痙攣及窒息。本組有2例患者在術后第1～3 d出現手足麻木,予10%葡萄糖酸鈣治療后癥狀緩解,其余并發癥均無出現。

出院指導:患者出院后應每日活動頸部,可作點頭、仰頭、伸展和左右旋轉頸部,做頸部全關節運動(屈、過伸、側方活動),防止疤痕收縮粘連。每月復查血PTH及血鈣直至正常。根據血鈣值補充鈣劑,同時注意增加營養,高蛋白高鈣低磷飲食,戒煙酒,防止影響鈣的吸收。原有骨病的患者,復查時要行骨骼X線攝片,了解骨病的進展。骨病好轉需要一段時間,輕者術后1～2年可恢復正常活動。恢復期間應適當進行功能鍛煉,注意循序漸進,逐漸加大活動量,如感到疲勞或疼痛應減少活動量。重者和伴有骨關節畸形、骨囊腫的患者則不會很快恢復[9],需繼續治療。在治療期間要防止摔倒、劇烈活動,以免引起意外骨折。原有泌尿系結石的患者,要多飲水,適當活動,根據結石大小進行治療。

[1]朱 頡.原發性甲狀旁腺功能亢進癥治療中的幾個方面[J].臨床外科雜志,2000,8(4):238.

[2]寧 寧,朱 紅.外科護理新進展[M].北京:人民衛生出版社,2010:121.

[3]黃 炯,汪月忠.31例甲狀旁腺腺瘤患者的圍手術期護理[J].護理與康復,2009,8(2):125.

[4]黃 宏,孫海霞,陳宏志.原發性甲狀旁腺功能亢進癥的護理[J].海軍醫高專學報,1995,17(4):279.

[5]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學[J].第6版.北京:人民衛生出版社,2000:823.

[6]曹秀英.甲狀旁腺功能亢進術前術后的健康教育[J].包頭醫學院學報,2010,4:403.

[7]王玉鳳,黃曉萍.1例假性甲狀旁腺功能減退癥患者的護理[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(8):81.

[8]伍淑文,王思琛.原發性甲狀旁腺功能亢進并發癥的防護[J].護理學雜志,2010,16(3):161.

[9]蔡偉耀,陳 曦,楊衛平,等.原發性甲旁亢手術治療的長期療效及預后分析[J].中國實用外科雜志,1998,18:144.