高齡股骨粗隆間骨折圍手術期護理

孫琳琳

(江蘇省連云港市第一人民醫院骨科,江蘇連云港,222002)

隨著人們壽命的延長,高齡股骨粗隆間骨折發病率增高,手術已成為治療這類骨折的常用方法。但是患者由于骨質疏松,容易發生內固定失效,同時合并有高血壓、冠心病、糖尿病等老年性疾病,手術的風險大。目前關于這類骨折的手術操作已有較多報道,但對此類患者圍手術期的護理,還缺乏系統、完整的研究。本科對2002年3月～2009年5月手術治療的高齡患者65例進行分析,總結圍手術期的護理經驗,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

圍手術期是圍繞手術的全過程[1]。高齡老年人泛指年齡在75歲以上的老人[2],其特點是生活自理能力差或不能自理;體弱多病,體質較差,抵御疾病的能力差;高齡患者均有不同程度的骨質疏松,合并有一種或多種高血壓、冠心病、糖尿病等老年性疾病。本組65例,男41例,女24例,年齡75～96歲(平均 83.3歲);Boyd-Griffin分型:Ⅰ型 12例、Ⅱ型 17例、Ⅲ型20例、Ⅳ型16例;合并疾病:高血壓 47例、冠心病65例、心律失常29例,慢阻肺14例,糖尿病34例,腦血管病15例,貧血 57例,低蛋白血癥 61例,其中合并1種內科疾病8例,2種以上57例。

1.2 手術治療

手術治療以固定穩、創傷小、時間短、能滿足早期功能鍛煉為原則。在全麻或硬膜外麻醉下,在骨科牽引床牽引下手術。手術方式為重建釘固定、r釘固定、動力髖部釘(DHS)固定、空心釘固定、外固定架固定、人工股骨頭置換、全髖置換手術。

2 結 果

手術后第10天因多臟器功能衰竭死亡1例,術后第5天并發腦血栓形成1例,圍手術期內發生肺栓塞1例,肺部感染1例,壓瘡1例。

3 圍手術期護理

3.1 手術前護理

一般護理:①患者入院后即平臥氣墊床,行患肢皮牽引,牽引重量為4～5 kg。制動可以緩解疼痛,防止患肢失去支撐裝置后短縮。②詢問患者的既往病史,是否患有高血壓、冠心病、糖尿病等老年性疾病及治療情況。③做各種必要的化驗檢查,尤其要檢查患者是否患貧血及低白蛋白血癥,檢查血糖、肝腎功能、血電解質是否正常;查床邊胸片、心電圖、心臟彩超評估患者心肺功能,必要時查下肢血管彩超評估下肢血管病損情況。④對合并有高血壓、糖尿病、冠心病及慢性支氣管炎患者,請相關科室會診,通過有效的降壓、降糖、積極改善心肺功能等治療,使血壓穩定在150/90 mmHg以下,血糖降至6.8 mmol/L以下。⑤請麻醉科會診綜合評估患者心肺等重要器官的功能及全身營養狀況能否耐受手術的打擊。⑥對術前有貧血、低蛋白的患者,及時輸血及補充人血白蛋白。⑦術前30 min常規使用抗生素。

患者及患者家屬的心理支持:①引導患者正確地認識疾病,樹立戰勝疾病的信心,爭取得到患者及家屬對治療的信任。②評估患者術前的精神及心理狀況,清楚患者及家屬對手術治療的心理預期,評估患者及家屬對手術可能出現嚴重并發癥及后遺癥的承受能力。

指導患者適應長期臥床的訓練:①鼓勵患者做深呼吸2次/d,10 min/次,以改善肺通氣;鼓勵患者咳嗽等呼吸功能鍛煉,翻身拍背,減少肺部感染的幾率。②指導患者在皮牽引狀態下進行患肢功能鍛煉以防止肌肉萎縮和防止深靜脈血栓形成。③指導患者適應臥床排尿、排便。

3.2 手術后護理

手術后一般處理:①患肢外展15°,穿防旋鞋固定,并行患肢皮牽引2周防止股骨頭內固定切割致內固定失效,重量4～5 kg。②手術后次日復查血常規、血電解質及肝腎功能,發現異常情況,及時處理。③繼續對患者及家屬進行心理護理。失眠及焦慮者,常規鎮靜治療。疼痛明顯者,進行必要的鎮痛。④原有疾病繼續治療。⑤術后次日囑患者逐漸堅持半臥位、坐位,堅持呼吸功能鍛煉,減少肺部感染的幾率。⑥鼓勵患者進行主動患肢功能鍛煉以利于消腫及防止深靜脈血栓形成;1周后用患肢關節功能鍛煉器進行功能鍛煉,2次/d、30 min/次,根據患者耐受程度調整活度幅度;髖關節置換患者1周后開始扶床站立,患肢保護性負重練習。⑦預防及積極治療便秘:囑患者適當進食水果,飲蜂蜜水軟化大便;對多日不排便者,囑每晚用溫開水泡番泄葉服用;必要時進行灌腸。⑧泌尿系感染的防治:保留尿管者,每日進行膀胱沖洗;進行尿管夾閉,待患者明顯有尿意時再予以排尿(平均4～5 h排放1次),待患者能自主排尿時盡早拔出尿管。⑨壓瘡的防治:術前、術后均用氣墊床;交替墊起半側臀部,防止骶尾部受壓。

肺栓塞的防治:手術后進行持續低流量吸氧,監測心率、呼吸、血壓及血氧飽和度,生命體征平穩患者監護48 h,重癥患者送ICU病房監護;進行必要的血氣檢查,出現心率和呼吸快,血氧飽和度低時請醫生及時查看并處理。鼓勵患者做深呼吸2次/d,10 min/次,以改善肺通氣;術后次日,鼓勵并幫助患者床側抬高或坐起,鼓勵患者坐起進食,防止發生墜積性肺炎,鼓勵患者咳嗽、排痰。

下肢深靜脈血栓的防治[3]:①麻醉恢復后即指導患者在皮牽引狀態下行股四頭肌等長收縮,主動活動踝關節進行小腿肌肉鍛煉。功能鍛煉應循序漸進,主動為主,被動為輔。②全髖置換組,遵醫囑術后次日起皮下注射低分子肝素鈉4 000 IU,1次/d,堅持術后1周改口服腸溶阿斯匹林、地奧斯明片抗血栓形成的藥物至出院;內固定組術后次日口服腸溶阿斯匹林、地奧斯明片抗血栓形成的藥物至出院。③高齡患者術后,不主張用止血藥物。

預防內固定物切出:①切出原因有股骨頭頸內骨質疏松;手術過程中反復穿釘致股骨頭頸內空殼形成,內固定物失去把持力。②針對原因進行相應的處理,根據《骨質疏松骨折診療指南》[4]予口服葡萄糖酸鈣片1.0 g/d,鮭魚降鈣素鼻噴劑200 IU/d;行防旋鞋固定,下肢皮牽引對抗肌肉拉力。

4 討 論

對高齡股骨粗隆間骨折患者進行手術治療及圍手術期護理十分必要。由于長期臥床及牽引治療,并發癥較多,如感染、壓瘡、深靜脈血栓形成等,還可以引起關節僵硬、髖內翻等后遺癥。手術治療已成為股骨粗隆間骨折的首選方法[5-7]。高齡患者臥床時間越長,并發癥越多,死亡率越高,所以多數學者提倡盡早手術[8-9]。基于此,如果患者心、腦血管疾患能夠耐受麻醉及手術打擊,無明顯手術禁忌證,均應考慮盡早手術治療。羅先正等[10]認為股骨粗隆間骨折行非手術治療比手術治療死亡率高4～5倍。Grason[11]分析這類骨折較高死亡率的原因是骨折后失血量大、治療手術相對較大,高齡患者不能耐受創傷及手術治療的打擊;創傷及手術治療誘發患者原有合并癥加重,或者誘發高血壓、冠心病、腦血管意外等老年性疾病的發生。因此高齡患者的圍手術期的治療及護理至關重要。

[1]江美瑛.老年人股骨粗隆間骨折動力髖螺釘內固定術后的護理[J].中國實用護理雜志,2005,21(7):32.

[2]藍 玲.股骨粗隆間骨折93例護理體會[J].齊魯護理雜志,2005,11(5):536.

[3]董紀元,李國宏,胡永成,等.老年人股骨轉子間骨折圍手術期的治療分析[J].中華骨科雜志,2000,20(8):476.

[4]中華醫學會骨科學分會.骨質疏松骨折診療指南[J].中華骨科雜志,2008,28(10):875.

[5]王友華,劉 王番.維生素E、FDP預防全髖關節置換術后深靜脈血栓形成的研究[J].中華創傷骨科雜志,2005,6:512.

[6]許時良.動力髖螺釘治療老年人股骨粗隆間骨折的療效觀察[J].新鄉醫學院學報,2008,25(6):628.

[7]曾建學,尚希福,覃小華.股骨近端解剖鋼板治療老年股骨粗隆間骨折[J].中國臨床保健雜志,2010,13(3):302.

[8]榮國威,王承武.骨折[M].第3版.北京:人民衛生出版社,2004:908.

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[10]羅先正,邱貴興.人工髖關節學[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2003:289.

[11]Grason K I,Aharonoff G B,Egol K A,et al.The relationship between admission hemoglobin level and outcome after hip fracture[J].Journal of Orthopaedic Trauma,2002,16:39.