下肢深靜脈血栓形成導(dǎo)管溶栓的術(shù)后護(hù)理

王 潔,黃慶紅

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院血管外科,江蘇蘇州,215004)

急性下肢深靜脈血栓(DVT)治療護(hù)理不當(dāng)可導(dǎo)致致命性的肺動(dòng)脈栓塞或血栓后綜合征[1]。本院于2009年11月至2010年2月對(duì)37例急性下肢深靜脈血栓患者行下腔靜脈濾器置入并經(jīng)小隱靜脈置管溶栓治療,取得了良好的療效,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組共 37例,其中男 13例,女 24例;年齡18～81歲,平均(65±12)歲;病變位于左下肢29例,右下肢8例,累及下腔靜脈4例;病程 12 h～10 d,平均(110±70)h;臨床表現(xiàn)為不同程度的下肢腫脹,疼痛及淺靜脈曲張等,均行深靜脈造影明確診斷。其中中央型14例,周圍型7例,混合型16例。

經(jīng)健側(cè)股靜脈造影,如發(fā)現(xiàn)血栓累及下腔靜脈或雙髂靜脈則改由右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管,評(píng)估下腔靜脈直徑和左右腎靜脈開口部位,然后在腎靜脈開口以下段下腔靜脈置入濾器,本組37例中,患者35例置入永久性濾器,2例置入可回收性濾器,然后經(jīng)小隱靜脈置入4FUnifuse溶栓導(dǎo)管,持續(xù)勻速泵入尿激酶,24 h總量50萬U,導(dǎo)管溶栓同時(shí)予低分子肝素5 000 U皮下注射2次/d,溶栓后每日復(fù)查凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)以調(diào)整尿激酶劑量,每48 h深靜脈造影復(fù)查。若血栓已被完全或大部溶解但存在髂靜脈嚴(yán)重狹窄,再行經(jīng)股靜脈球囊擴(kuò)張和內(nèi)置支架術(shù)。尿激酶平均應(yīng)用(6±1)d,總劑量為100～350萬U,平均(150±80)萬U,溶栓后口服華法林抗凝6個(gè)月以上,要求國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)維持在2.0～2.5。

1.3 結(jié)果

37例患者中34例經(jīng)小隱靜脈置管成功,成功率91.9%,3例患者術(shù)中導(dǎo)管無法進(jìn)入靜脈改由對(duì)側(cè)股靜脈穿刺行患肢髂股靜脈逆行置管溶栓,27例患肢腫脹基本消退,患肢與健側(cè)肢體膝上10 cm與膝下10 cm周徑差<2 cm,1例患者無效。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:患肢深靜脈血栓形成導(dǎo)致下肢靜脈回流障礙,多引起患肢明顯腫脹疼痛,患者常擔(dān)心愈后效果,術(shù)前對(duì)患者及家屬詳細(xì)解釋疾病的基本病理和轉(zhuǎn)歸過程,重點(diǎn)介紹導(dǎo)管溶栓手術(shù)的微創(chuàng)特點(diǎn)并列舉成功案例,讓患者及家屬對(duì)手術(shù)有初步了解,使患者主動(dòng)配合手術(shù)。

術(shù)前準(zhǔn)備:絕對(duì)臥床休息[2],查常規(guī)心電圖,胸片,檢查血常規(guī) 、肝腎功能 、PT 、APTT 、纖維蛋白原等。術(shù)前還需常規(guī)行患肢深靜脈順行造影以明確診斷并判斷血栓新鮮程度。

2.2 術(shù)后護(hù)理

患肢護(hù)理:術(shù)后患肢彈力繃帶包扎,抬高于心臟水平20～30 cm,健側(cè)肢體因經(jīng)股靜脈置管,放置下腔靜脈濾器需髖關(guān)節(jié)制動(dòng)24 h,觀察肢體腫脹情況、皮溫、皮色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況,術(shù)后24 h鼓勵(lì)患者床上自主活動(dòng),做足背伸屈運(yùn)動(dòng),術(shù)后5～7 d拔除溶栓導(dǎo)管后,鼓勵(lì)患者下床活動(dòng),起床活動(dòng)時(shí)患肢穿著彈力襪[3]。

下腔靜脈濾器置入的護(hù)理:下腔靜脈濾器置入是預(yù)防急性 DVT并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞的必要手段,可使肺動(dòng)脈栓塞的幾率明顯降低[4],術(shù)后需觀察患者心率變化,告知患者臥床休息5～7 d,以及早發(fā)現(xiàn)并防止濾器脫入心臟這一嚴(yán)重并發(fā)癥,并觀察患者有無血壓降低,腰背部疼痛等下腔靜脈損傷癥狀。

導(dǎo)管溶栓的護(hù)理:溶栓導(dǎo)管是在造影下通過靜脈插入血栓中間,并用藥物(尿激酶)進(jìn)行接觸性溶栓而達(dá)到治療的目的。一般需保留導(dǎo)管5～7 d,故防止導(dǎo)管脫出尤其重要,應(yīng)妥善固定,每2 d傷口清潔換藥,保持導(dǎo)管周圍皮膚清潔、干燥,防止上行感染和并發(fā)靜脈炎[5]。同時(shí)因?qū)Ч荏w外部分較長(zhǎng),盤曲固定時(shí)需注意導(dǎo)管是否打折,泵入尿激酶是否通暢,注意觀察泵入藥物速度、劑量與實(shí)際要求是否相符合。溶栓治療期間同時(shí)行抗凝治療,2次/d皮下注射低分子肝素鈉5 000 U。經(jīng)溶栓導(dǎo)管造影示血管再通滿意后拔除導(dǎo)管,局部加壓包扎24 h。

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理:①出血。DVT的治療包括溶栓、抗凝、祛聚,使機(jī)體呈低凝狀態(tài),極易出現(xiàn)內(nèi)出血及皮下出血[6],因此治療期間嚴(yán)密觀察有無出血傾向。正確留取血液標(biāo)本,溶栓期間每日檢查凝血酶原時(shí)間,活化部分凝血酶原時(shí)間和纖維蛋白原等。注意避免外傷,皮下注射低分子肝素時(shí)捏起皮膚,并注意避開皮下血管以防止皮下出血、血腫形成,注射后增加局部按壓時(shí)間,保持排便通暢,用軟毛牙刷漱口等[7]。注意觀察患者大小便顏色及性狀以及早發(fā)現(xiàn)泌尿道及消化道出血的并發(fā)癥,嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔的變化。②肺栓塞。要向患者講解絕對(duì)臥床的重要性,注意患者有無胸悶、氣急、咳嗽、咯血、發(fā)紺等肺栓塞癥狀。下腔靜脈濾器置入術(shù),有助于防止血栓脫落,即便這樣濾器間的孔隙仍有可能漏過小塊脫落血栓并造成肺栓塞,盡管這種情況的發(fā)生幾率極低,術(shù)后仍應(yīng)注意觀察患者呼吸及其他生命體征變化,本組無癥狀性肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生,亦無死亡病例。

[1]單愛靜,張軼蕓.下肢深靜脈血栓形成患者應(yīng)用腔靜脈濾器置入行導(dǎo)管溶栓術(shù)的護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理雜志,2005,11(22):1951.

[2]丁金亭.下肢深靜脈血栓形成63例護(hù)理體會(huì)[J].齊魯雜志,2007,13(9):63.

[3]卓亞娟.腔靜脈濾器聯(lián)合導(dǎo)管溶栓治療深靜脈血栓患者的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2009,2(26):58.

[4]盧永明,蔣米爾.腔靜脈濾器的選擇置入指針及并發(fā)癥預(yù)防[J].中華心胸血管外科雜志,2004,20(2):117.

[5]姚陳,王深明,黃雪玲.血管外科[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:7.

[6]凌云霞,楊順秋,肖麗佳,等.下肢靜脈濾器置入術(shù)的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2008,25(5A):53.

[7]孫艷華.詢證護(hù)理在皮下注射低分子肝素中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理,2009,18:1610.