下肢深靜脈血栓形成導管溶栓的術后護理

王 潔,黃慶紅

(蘇州大學附屬第二醫院血管外科,江蘇蘇州,215004)

急性下肢深靜脈血栓(DVT)治療護理不當可導致致命性的肺動脈栓塞或血栓后綜合征[1]。本院于2009年11月至2010年2月對37例急性下肢深靜脈血栓患者行下腔靜脈濾器置入并經小隱靜脈置管溶栓治療,取得了良好的療效,現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組共 37例,其中男 13例,女 24例;年齡18～81歲,平均(65±12)歲;病變位于左下肢29例,右下肢8例,累及下腔靜脈4例;病程 12 h～10 d,平均(110±70)h;臨床表現為不同程度的下肢腫脹,疼痛及淺靜脈曲張等,均行深靜脈造影明確診斷。其中中央型14例,周圍型7例,混合型16例。

經健側股靜脈造影,如發現血栓累及下腔靜脈或雙髂靜脈則改由右側頸內靜脈穿刺置管,評估下腔靜脈直徑和左右腎靜脈開口部位,然后在腎靜脈開口以下段下腔靜脈置入濾器,本組37例中,患者35例置入永久性濾器,2例置入可回收性濾器,然后經小隱靜脈置入4FUnifuse溶栓導管,持續勻速泵入尿激酶,24 h總量50萬U,導管溶栓同時予低分子肝素5 000 U皮下注射2次/d,溶栓后每日復查凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)及國際標準化比值(INR)以調整尿激酶劑量,每48 h深靜脈造影復查。若血栓已被完全或大部溶解但存在髂靜脈嚴重狹窄,再行經股靜脈球囊擴張和內置支架術。尿激酶平均應用(6±1)d,總劑量為100～350萬U,平均(150±80)萬U,溶栓后口服華法林抗凝6個月以上,要求國際標準化比值(INR)維持在2.0～2.5。

1.3 結果

37例患者中34例經小隱靜脈置管成功,成功率91.9%,3例患者術中導管無法進入靜脈改由對側股靜脈穿刺行患肢髂股靜脈逆行置管溶栓,27例患肢腫脹基本消退,患肢與健側肢體膝上10 cm與膝下10 cm周徑差<2 cm,1例患者無效。

2 護 理

2.1 術前護理

心理護理:患肢深靜脈血栓形成導致下肢靜脈回流障礙,多引起患肢明顯腫脹疼痛,患者常擔心愈后效果,術前對患者及家屬詳細解釋疾病的基本病理和轉歸過程,重點介紹導管溶栓手術的微創特點并列舉成功案例,讓患者及家屬對手術有初步了解,使患者主動配合手術。

術前準備:絕對臥床休息[2],查常規心電圖,胸片,檢查血常規 、肝腎功能 、PT 、APTT 、纖維蛋白原等。術前還需常規行患肢深靜脈順行造影以明確診斷并判斷血栓新鮮程度。

2.2 術后護理

患肢護理:術后患肢彈力繃帶包扎,抬高于心臟水平20～30 cm,健側肢體因經股靜脈置管,放置下腔靜脈濾器需髖關節制動24 h,觀察肢體腫脹情況、皮溫、皮色、足背動脈搏動情況,術后24 h鼓勵患者床上自主活動,做足背伸屈運動,術后5～7 d拔除溶栓導管后,鼓勵患者下床活動,起床活動時患肢穿著彈力襪[3]。

下腔靜脈濾器置入的護理:下腔靜脈濾器置入是預防急性 DVT并發肺動脈栓塞的必要手段,可使肺動脈栓塞的幾率明顯降低[4],術后需觀察患者心率變化,告知患者臥床休息5～7 d,以及早發現并防止濾器脫入心臟這一嚴重并發癥,并觀察患者有無血壓降低,腰背部疼痛等下腔靜脈損傷癥狀。

導管溶栓的護理:溶栓導管是在造影下通過靜脈插入血栓中間,并用藥物(尿激酶)進行接觸性溶栓而達到治療的目的。一般需保留導管5～7 d,故防止導管脫出尤其重要,應妥善固定,每2 d傷口清潔換藥,保持導管周圍皮膚清潔、干燥,防止上行感染和并發靜脈炎[5]。同時因導管體外部分較長,盤曲固定時需注意導管是否打折,泵入尿激酶是否通暢,注意觀察泵入藥物速度、劑量與實際要求是否相符合。溶栓治療期間同時行抗凝治療,2次/d皮下注射低分子肝素鈉5 000 U。經溶栓導管造影示血管再通滿意后拔除導管,局部加壓包扎24 h。

并發癥的觀察及護理:①出血。DVT的治療包括溶栓、抗凝、祛聚,使機體呈低凝狀態,極易出現內出血及皮下出血[6],因此治療期間嚴密觀察有無出血傾向。正確留取血液標本,溶栓期間每日檢查凝血酶原時間,活化部分凝血酶原時間和纖維蛋白原等。注意避免外傷,皮下注射低分子肝素時捏起皮膚,并注意避開皮下血管以防止皮下出血、血腫形成,注射后增加局部按壓時間,保持排便通暢,用軟毛牙刷漱口等[7]。注意觀察患者大小便顏色及性狀以及早發現泌尿道及消化道出血的并發癥,嚴密觀察患者意識、瞳孔的變化。②肺栓塞。要向患者講解絕對臥床的重要性,注意患者有無胸悶、氣急、咳嗽、咯血、發紺等肺栓塞癥狀。下腔靜脈濾器置入術,有助于防止血栓脫落,即便這樣濾器間的孔隙仍有可能漏過小塊脫落血栓并造成肺栓塞,盡管這種情況的發生幾率極低,術后仍應注意觀察患者呼吸及其他生命體征變化,本組無癥狀性肺動脈栓塞發生,亦無死亡病例。

[1]單愛靜,張軼蕓.下肢深靜脈血栓形成患者應用腔靜脈濾器置入行導管溶栓術的護理[J].現代護理雜志,2005,11(22):1951.

[2]丁金亭.下肢深靜脈血栓形成63例護理體會[J].齊魯雜志,2007,13(9):63.

[3]卓亞娟.腔靜脈濾器聯合導管溶栓治療深靜脈血栓患者的護理[J].解放軍護理雜志,2009,2(26):58.

[4]盧永明,蔣米爾.腔靜脈濾器的選擇置入指針及并發癥預防[J].中華心胸血管外科雜志,2004,20(2):117.

[5]姚陳,王深明,黃雪玲.血管外科[M].北京:人民衛生出版社,2004:7.

[6]凌云霞,楊順秋,肖麗佳,等.下肢靜脈濾器置入術的護理[J].解放軍護理雜志,2008,25(5A):53.

[7]孫艷華.詢證護理在皮下注射低分子肝素中的應用[J].全科護理,2009,18:1610.