1例單心室合并大動脈異位及肺動脈瓣狹窄患者的術后護理

羅元媛,曹 涌

(南京軍區南京總醫院心胸外科ICU,江蘇南京,210002)

單心室是一種以心室、房室瓣和大動脈發育異常為綜合表現的罕見紫紺型心臟病,在先天性心臟病中發生率為1.5%～3.0%,男女比為(2～4):1,常合并其他心血管畸形。臨床表現為大多數單心室患者早年即有明顯的先天性心臟病表現,如紫紺、心動過速或體重增加緩慢等,在新生兒或嬰兒早期即引起人們注意,對肺循環血量較多的患者,早期常不易發現。不經治療,單心室患者的自然壽命較短,據統計,64%患者出現死亡,其中50%死于出生后1個月內,74%死于頭6個月。死因主要是充血性心力衰竭和心律失常或原因不明的猝死等。2010年3月,本科收治1例單心室合并大動脈異位及肺動脈瓣狹窄患者,通過加強對患者術后有針對性地實施護理措施,取得了良好的效果,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例介紹

患者女,16歲,學生,于 3歲時出現紫紺,生長發育緩慢等表現,被當地醫院診斷為“先天性心臟病”,采用姑息治療的方法進行治療多年。2010年3月15日因患者呼吸困難,紫紺明顯,活動無耐力,活動后出現心悸、氣促,杵狀指,喜蹲踞,有反復頻發的上呼吸道感染病史,血氧飽和度低,智力及體力較同齡人差等癥狀收入本科進行進一步治療。

1.2 實驗室及器械檢查

彩色超聲報告顯示:心室為單心室,主心室腔解剖呈左心室形態,橫徑為49.1 mm,上下徑約為62.9 mm,其右側見一殘余流出腔,橫徑約為16.8 mm。房間隔連續性完整。大動脈位置關系異常。主動脈位于左前,肺動脈位于右后,均發自于主心室腔。肺動脈瓣增厚,開放受限,主動脈及左右肺動脈發育欠佳。余瓣膜形態未見異常。主動脈弓降部未見異常。

彩色多普勒血流圖(CDFI):二、三尖瓣血流匯入主心室腔內。肺動脈瓣血流速度明顯增快。

心電圖診斷:竇性心動過速,左前分支傳導阻滯,PⅡ α VF ≤0.3 mV,P Ⅱ α VF≤0.12 mV,左右心室肥厚。

血液常規檢查:紅細胞計數:7.61×1012/L,血紅蛋白203 g/L,紅細胞壓積51%。

1.3 手術方法與結果

患者入院1周后在全身麻醉及體外循環下行上腔靜脈-肺動脈連接術(雙向Glenn術),復雜先心矯治術(AI)。方法:胸骨正中切口,在全麻中度低溫下進行。建立平行體外循環,游離右肺動脈。收緊上腔靜脈,近心端1 cm處上阻斷鉗,并切斷上腔靜脈,近心端縫合關閉,遠端后壁與切開之右肺動脈上緣用Prolene線做端側吻合縫合。開放上腔靜脈、右肺動脈。恢復竇性心律,中心靜脈壓18 cmH2O(1 H2O=0.098 kPa)。生命體征平穩,順利停機,魚精蛋白中和肝素,依次拔除各引流管,手術野徹底止血,置心包、縱隔引流管各1根,溫鹽水清洗創面,清點器械、紗布無遺留,逐層關胸。術后安返本科ICU,生命體征穩定。

2 護 理

2.1 患者的轉運與安置

在患者到達監護室前,就要準備調節好呼吸機參數,使呼吸機保持在待機模式,以減少患者脫機時間。在快速安置患者的同時,要盡量減少搬動、移動患者,減少刺激。快速連接心電監護、動脈測壓等管道,妥善安置各種引流管,并保持通暢。認真評估麻醉情況、手術情況、出血情況等[1],并做好記錄。

2.2 循環系統監護

持續心電監護:給予患者持續24 h心電監護。患者剛下手術臺,心率為146次/min,心率過快,室上性心動過速,使用艾斯洛爾200 mg+生理鹽水共20 mL經中心靜脈使用推注泵連續泵入2.0 mL/h,密切觀察心率、根據心率調節藥物的用量,同時注意監測血壓、血氧飽和度等指標的變化。

動脈血壓監測:采用持續有創及無創血壓監測。有創血壓采用橈動脈內插管測壓。常規用生理鹽水100 mL+肝素鈉25 mg[2]使用加壓袋持續沖洗導管,1～2 mL/h。使用多巴胺持續微量泵入 8.0 μ g/(kg·min),腎上腺素 0.24 μ g/(kg·min)。血壓維持在(72～114)/(44～70)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。根據患者血壓情況,遵醫囑調節藥物的用量。使用滴注泵靜脈持續補液80 mL/h,同時補充血漿,維持患者膠體滲透壓。

中心靜脈壓(CVP)監測:CVP是反映血容量及右心功能的重要指標,有助于調節補液速度和評估血容量[3]。患者術后測CVP值20 cmH2O。此值較高,遵醫囑使用速尿5 mg/次靜脈推注以利尿,減輕循環負荷過重。根據病情變化,及時監測CVP值。測量通路不能給予血管活性藥物,以免藥物中斷影響血壓變化。嚴格無菌操作,保持整個通道的密閉性,防止空氣進入。

肺動脈壓的監測:該患者合并重度肺動脈高壓,平均肺動脈壓>2.4 kPa,術后持續監測肺動脈壓力,妥善連接測壓管、三通、及傳感器,防止測壓管打折或脫出。當肺動脈壓突然升高時,能及時發現,匯報醫生,及時處理,防止發生急性肺水腫。為防止導管阻塞,使用生理鹽水500 mL+肝素20 mg沖洗,1次/h[4]。

2.3 呼吸道管理

該患者合并重度肺動脈高壓,機械通氣供氧要充足,同時要預防呼吸道并發癥的發生。采用較小潮氣量8～10 mL/kg和較高呼吸頻率20～30次/min,使CO2分壓(PaCO2)在較低水平(30～40 mmHg),盡量不用呼氣末正壓(PEEP)防止回心血量減少,導致血壓下降。保持血氧飽和度(SaO2)>93%,氧分壓(PO2)>80 mmHg,防止缺氧引起肺血管阻力增加。充分氣道濕化,呼吸機濕化器溫度調至32～35℃,床頭抬高 30～40°[5],同時給予靜脈滴注沐舒坦稀釋痰液,有利于及時清除呼吸道分泌物,吸痰不當會導致肺動脈高壓危象。吸痰前可充分鎮靜,使肌肉松弛,吸純氧3～5 min,吸痰時動作要輕柔,不可過頻,吸痰時間<10s/次[6]。患者的輔助通氣時間為27h,拔除氣管插管后,立即給予面罩吸氧,吸入濕化氣體5 L/min,并密切觀察患者呼吸情況,及時抽取血氣標本,持續監測患者血氧飽和度,監聽兩肺呼吸音,并及時詢問患者是否存在呼吸困難等情況,定時幫助患者翻身、扣背,防止肺不張的發生。定時查血氣分析,判斷患者的氧合情況。教會患者正確咳痰的方法,遵醫囑定時霧化吸入,有利于痰液咳出。配合靜脈抗生素的治療,有效地防止了呼吸道感染的發生。

2.4 使用鎮靜、鎮痛藥物的護理

躁動會使耗氧量增加導致缺氧和肺血管阻力增高,遵醫囑給予適當且充分的鎮靜。患者機械通氣躁動不安,會使血壓及肺動脈壓升高,遵醫囑靜脈推注安定10 mg或芬太尼0.5 mg后,鎮靜效果較好。在使用鎮靜藥物時要嚴格遵醫囑使用,注意觀察患者生命體征變化,尤其是血壓變化。撤除機械通氣后,遵醫囑,每晚口服安定協助睡眠。在使用此類藥物期間尤其注意觀察患者神志變化,發現異常及時匯報醫生進行處理。

2.5 保持水電解質、酸堿平衡

為準確判斷患者是否發生呼吸性或代謝性酸、堿中毒,患者術后要勤查血氣分析。根據血氣分析結果,判斷是否需要糾酸或調節呼吸機參數,來維持機體內環境酸堿平衡。還可根據血氣分析結果來判斷患者在體外循環后,是否出現水電解質紊亂,以便及時補充機體所需電解質,防止發生水電解質紊亂的狀況。

2.6 腎功能監測

注意監測患者尿量、尿色和中心靜脈壓,血容量充足時保持尿量1.5～2 mL/(kg·h)[7]。為保持出入量平衡,遵醫囑靜脈微量泵入速尿0.044 μ g/(kg·min),給予留置導尿護理,保持導尿管通暢及會陰部的清潔。及時測定血生化,觀察血肌酐、尿素值,判斷患者有無腎功能不全。

2.7 抗凝治療護理

由于此患者血紅細胞計數較高,血液粘稠度相對較高以及患者的手術類型,術后發生栓塞的幾率也相對較高。因此,患者術后遵醫囑口服華法林2.5～3.0 mg 1次/d。隨時觀察患者有無出血傾向,告知患者嚴格遵醫囑用藥的重要性,不能多服、漏服或減量。2周內每周測兩次國際標準化比值(INR),治療時一般要求INR為2.0～3.0[8],直到INR調整滿意后可每月查1次,堅持5個月之后,根據患者情況決定復查時間,根據復查結果隨時調整藥物劑量。

2.8 心理護理與健康宣教

年齡小于18周歲的先心病患者手術后可能出現較多的負面情緒,有認知功能、自主性、社會功能或角色方面的問題出現[9]。針對以上問題,護士要與患者增進交流,對患者提出的問題耐心解釋,減少患者的恐懼、焦慮心理,增強患者的自信心。

氣管插管拔除后可進食少量流質飲食,無嘔吐可適當添加食物,以清淡富于營養為宜。早期下床活動,促進腸功能恢復,增加肺通氣,促進肺膨脹;適當活動,防止過度勞累,以防誘發心衰。告知患者減少活動、哭鬧,避免便秘,防止缺氧發生;患者血液粘稠度較高、發熱、出汗、嘔吐、腹瀉都是導致血液粘稠度增高的原因,體液減少加重血液濃縮易形成血栓。因此,注意供給機體足夠的液體,若出現心率快、呼吸困難、吐泡沫痰、浮腫等心衰表現時立即半臥位,吸氧并及時通知醫護人員進行處理。

[1]牟光榮,鄢家莉.同種異體原位心臟移植3例的重癥監護[J].現代醫藥衛生,2009,25(2):283.

[2]欒榮蘭,張紅鳳.心臟瓣膜病變外科治療的術后監測[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(8):21.

[3]鄒曉明,劉 鑫,李 梅,等.重癥心臟瓣膜病合并充血性心力衰竭外科治療[J].南方醫科大學學報,2009,29(8):1691.

[4]張 嵐.室間隔缺損合并重度肺動脈高壓雙向分流11例的圍手術期護理[J].中國誤診學雜志,2010,10(8):1926.

[5]連素娜.呼吸機相關性肺炎發生的相關因素及非藥物性預防護理的研究進展[J].護理研究,2008,22(1A):22.

[6]曹 涌,景 華,李德閩,等.主動脈弓離斷伴重度肺動脈高壓患者的術后護理[J].醫學研究生學報,2008,3(3):336.

[7]翟成娟,曹 涌,孔萍萍.138例巨大左心室患者瓣膜置換術后的監測與護理[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(8):16.

[8]李 婷,鐘磊英.華法林藥物應用中問題與預防[J].中國實用醫藥,2009,4(23):149.

[9]李 玲,林 平.先天性心臟病患兒生存質量研究進展[J].中華護理雜志,2009,44(1):88.