DeBakey I型主動脈夾層無深低溫停循環雜交手術的護理

賁艷紅,李曉燕

(南京軍區南京總醫院心胸外科,江蘇南京,210002)

主動脈夾層系主動脈腔內的血液從主動脈內膜撕裂口進入主動脈壁內,使主動脈中層形成夾層血腫,并沿主動脈環狀和/或縱軸方向發展的一種心血管系統的災難性疾病[1]。內膜破口位于升主動脈,并擴張累及腹主動脈的主動脈夾層稱為DeBakey I型主動脈夾層[2]。

近年來,采用分叉人造血管和術中支架系統進行升主動脈置換、主動脈弓重建加降主動脈覆膜支架植入,是治療Debakey I型主動脈夾層最主要的外科方法,但這類手術必須在深低溫停循環下完成,術后并發癥多,患者恢復慢。本科對12例Debakey I型主動脈夾層患者在常規體外循環下完成升主動脈置換和弓部血管旁路手術,再于數字減影血管造影(DSA)下行腔內隔絕治療,這種由外科手術與血管介入相結合的雜交手術[3]治療效果良好,避免了深低溫停循環可能的并發癥,現將此類雜交手術的護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2009年1月～2009年8月,本科對 12例DeBakeyI主動脈夾層患者施行無深低溫停循環的雜交手術,男9例,女 3例,年齡 38～75歲,平均(59±13)歲,發病時間3 h～3 d。所有患者均合并高血壓病史,發病時均表現為胸部疼痛、呼吸困難,其中2例合并腎功能不全。所有患者術前均經64排螺旋CT檢查,明確主動脈走行、夾層破口位置、累及范圍,并行心臟超聲檢查明確主動脈瓣有無關閉不全。12例患者破口均位于升主動脈,其中5例夾層累及左右冠狀動脈開口,且合并主動脈瓣中度或者重度關閉不全。

1.2 手術方法

常規建立體外循環,右股動脈、右鎖骨下動脈插管灌注,在全麻下行升主動脈置換(Bentall或Wheat手術),再行升主動脈—主動脈弓部分支血管旁路(如升主動脈-無名動脈、升主動脈-左頸總動脈人造血管旁路;升主動脈-無名動脈-左頸總動脈序貫人造血管旁路;升主動脈-無名動脈/左頸總動脈”Y”形人造血管旁路術;四分叉人造血管)手術,再于DSA下經原股動脈切口行腔內隔絕手術,測量、定位后植入合適型號的覆膜支架,將錨定區置于人造血管遠端,封閉原弓部血管開口,完成主動脈弓重建,置入覆膜支架一般用時20～30 min。其中對合并主動脈瓣關閉不全者施行Bentall手術共5例,余者施行Wheat手術共7例,使用序貫法4例,Y型分叉血管6例,四分叉人造血管2例,所有患者均使用1枚覆膜支架,均植入降主動脈內。體外循環時間45～75 min,平均57 min;主動脈阻斷時間32～53 min,平均43 min。

1.3 結果

所有患者均痊愈出院,術后平均住院時間為14 d。術后 1、3、6個月于門診復查,患者各臟器功能正常。3個月胸部CT血管成像顯示時12例夾層假腔內血栓機化,真腔內徑擴大,旁路血管通暢,無狹窄或閉塞。

2 護 理

2.1 術前護理

基礎護理:患者一旦確診即刻收住ICU,常規給予低流量氧氣吸入,持續心電監護,嚴密監測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度的變化,準確記錄24h尿量,發生異常,及時匯報醫生。囑患者絕對臥床休息,床上大小便,避免突然改變體位及導致腹壓突然增加的活動,如劇烈咳嗽、用力排便等。飲食應給予低鹽低脂易消化的,多吃水果和蔬菜,少量多餐,預防便秘,必要時應用緩瀉劑。同時做好口腔護理及皮膚護理,防止并發癥的發生。

血壓的控制與護理:主動脈夾層分離破裂的主要原因是血壓升高,因此有效的血壓控制能夠預防夾層的破裂[4]。臨床上首選藥物為硝普鈉,遵醫囑50 mg硝普鈉用5%葡萄糖稀釋成50 mL,用微量泵泵入,開始劑量為0.2～0.3 μ g/(kg·min),根據血壓調整劑量,調節幅度不宜過大,以0.1 mL/h為單位進行調節,一旦血壓控制在(110～120)/(60～70)mmHg(1mmHg=0.133 kPa)的理想范圍之內,即可維持此劑量。使用硝普鈉時應現配現用,6～8 h后及時更換,并做好避光措施。老年人及肝腎功能障礙者硝普鈉代謝過程緩慢,長期應用可發生氰化物中毒的危險,若出現困倦、出汗、惡心、嘔吐、肌肉抽搐等癥狀,應及時通知醫生。本組2例腎功能不全患者,均未發生氰化物中毒癥狀。同時,患者在入院后均用艾司洛爾將心率控制在70～80次/min。本組無1例發生夾層破裂。

疼痛的觀察與護理:疼痛是本病的重要表現,它的變化直接反映著病情的變化[5]。疼痛的部位可反映病變的部位、范圍程度及擴張情況。本組患者疼痛多為突發前胸、后背痛或/和腹部劇痛,呈撕裂樣、刀割樣疼痛,且呈持續性,伴有瀕死感。向近端剝離的夾層疼痛集中于胸背部,而向遠端剝離的常集中在背部、肩胛間區,疼痛可從前胸轉移到頸部、肩胛間區,終止于腰部及腹部。護士應嚴密觀察記錄疼痛的部位、性質、時間、程度,若疼痛加劇則提示血腫有破裂的趨勢,應及時通知醫生,必要時做好急診手術的準備;若疼痛緩解則提示夾層停止擴展[6]。因此,緩解疼痛迅速是病情緩解的一個重要標志。遵醫囑給予靜脈持續微量嗎啡鎮痛(0.03 mg/kg)[7],必要時可給予杜冷丁100 mg和異丙嗪50 mg聯合肌注。應用嗎啡鎮痛時,應注意觀察患者呼吸、意識、瞳孔的變化。本組患者中有1例出現嗜睡,呼吸9次/min,瞳孔縮小,經調整泵速后恢復。

心理支持與健康宣教:建立良好的心理支持,要多與患者溝通,引導患者說出心理的感受,給予積極的心理疏導和暗示,減輕患者的心理壓力。手術費用高,要做好與家屬的溝通,取得配合理解,提高患者的依從性,使其主動接受手術治療[8-9]。由于患者是初次發病,適當地介紹發病機制、病因、手術目的、方法及手術的優點,并介紹成功病例,增加患者的信心,減輕恐懼感。術前詢問藥物過敏史,行碘過敏實驗,手術區備皮,并提前介紹術后在ICU的注意事項,讓患者做好心理準備。

術前人員準備:該手術為跨科室的手術,涉及心臟外科醫生、麻醉師、影像科技術人員、手術室護士、影像科護士等,需要工作人員相互溝通。護士要充分了解手術時間和方式,做好人員協調和手術配合工作。

2.2 術中護理

術前訪視:術前1 d器械護士到病房探視患者,介紹手術室的環境,到手術室后需要注意的事項。認真傾聽患者的疑問并解決患者的疑問,緩解患者的緊張情緒。

術中的觀察及護理:協助麻醉師、灌注師的工作,觀察生命體征的變化,如有變化及時通知醫生。術中輸血、輸液、各種監測、抽血等管道多達5種以上,加上氣管插管、鼻咽溫、肛溫、尿管等多種管道,因此要做好這些管道的護理,各管道貼好標識。術中應嚴格無菌操作,防止感染。當手術室的手術即將結束時,通知影像科做好手術準備。

安全轉運護理:由于支架系統需在影像科進行,患者又剛剛做好血管的置換,各項指標尚不穩定,因此安全轉運尤為重要。①記錄轉運前生命體征,并隨時觀察各參數變化。②便攜式監護儀、輸液泵的蓄電池需預先充滿電,簡易呼吸器充滿氧氣,確保患者在轉運途中的安全。③理好各種管道,確保管道的暢通和連接處緊密結合。④醫護人員陪同前往,備好急救物品,以便在病情變化時迅速組織搶救。開放綠色通道,確保在最短的時間到達影像科。

2.3 術后護理

心胸外科常規護理:患者回ICU后持續心電監護,監測心率、血壓、脈搏、中心靜脈壓、血氧飽和度。接呼吸機輔助呼吸,及時吸痰,做好氣道護理[10-11]。

術后并發癥的觀察及護理:①嚴密觀察出血情況。盡管術中嚴密止血,出血仍是主動脈外科手術最嚴重、最主要的并發癥[12],應準確記錄心包、縱膈引流的量和顏色,定時擠壓胸管,保持引流通暢,如引流量>100 mL/h則考慮出血,需及時通知醫生,必要時緊急開胸止血。②嚴密觀察尿量預防腎損害。全麻術前禁食、禁水和術中失血,均可使血容量不足,尿量減少。另外術中使用造影劑可致腎功能損害,術后應適當補液,加速造影劑的排泄,預防腎損害。發現有血紅蛋白尿時,應適當堿化尿液,避免管型尿生成,保持水、電解質及酸堿平衡,控制氮質血癥,抗感染,大劑量沖擊療法,必要時進行透析療法[13]。本組2例術后早期肉眼血尿,經對癥處理后好轉。③觀察下肢活動情況,注意股動脈及足背動脈搏動情況以及肢體的溫度和顏色,觀察患者有無肢體腫脹、麻木和疼痛等下肢動脈受損情況。④觀察患者有無腹痛腹脹等情況,謹防夾層動脈瘤復發和繼發性內漏并發癥發生。

出院指導與健康教育:指導患者出院后以休息為主,活動要循序漸進,勞逸結合。保持心情愉悅,避免劇烈運動。加強營養,宜攝入低鹽、高蛋白、粗纖維等飲食,多吃新鮮水果,戒煙酒,保持大便通暢。教會患者自測心率、血壓,堅持按醫囑服藥,不可擅自調整或停藥。術后定期復查,一般術后1、3、6、12個月各復查1次,并終身隨訪。

[1]馮增斌,張潮滿.腔內隔絕術治療DebakeyⅢ型胸主動脈夾層動脈瘤[J].中國醫師進修雜志,2006,5(29):54.

[2]駱志玲,張云江.血管腔內隔絕術治療 DebakeyⅢ型動脈瘤療效分析[J].中國心血管病研究雜志,2007,5(5):342.

[3]張明芳,熊吉信.血管外科“雜交”手術的進展[J].中國普通外科雜志,2009,18(6):629.

[4]趙旭毅,丁霞云.急性主動脈夾層患者的術前護理[J].山西職工醫學院學報,2009,2(19):68.

[5]劉英玲.主動脈夾層動脈瘤支架植入術圍手術期的護理進展[J].護理研究,2008,2(22):481.

[6]劉美玲,宇 毅.主動脈夾層動脈瘤患者48例內科護理體會[J].齊魯醫學雜志,2010,25(3):269.

[7]胡小南,景 華.腔內隔絕術治療胸主動脈夾層動脈瘤[J].醫學研究生學報,2004,17(5):436.

[8]笪玉榮,趙 媛.主動脈夾層患者的心理社會因素分析[J].海南醫學院學報,2010,16(1):62.

[9]劉淑慧,韓 薈.主動脈夾層瘤的急救護理[J].實用臨床醫藥雜志:護理版,2009,5(4):28.

[10]居雪婷,王慧娟,杭太香,等.50例主動脈夾層動脈瘤的護理體會[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(20):25.

[11]王華,夏 梅.主動脈夾層腔內隔絕術圍術期護理[J].局解手術學雜志,2010,19(6):532.

[12]孟 薇,鄧海波.6例主動脈夾層患者術后并發癥觀察和護理[J].護理研究,2008,7(22):1834.

[13]Orihashi K,Sueda T,Okada K,et al.Detection and monitoring of complications associated with femoral or axillary artetial cannulation for surgical repair of aortic dissection[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2006,20(1):20.