30例下肢深靜脈血栓形成的護理

葉曉萍

(揚州大學臨床醫學院康復科,江蘇揚州,225001)

下肢深靜脈血栓(DVT)是常見的周圍血管疾病,如果患者沒有得到及時有效的治療,將影響日常生活和工作,甚至致殘,嚴重時可導致肺栓塞危及生命。本院2008年1月～2009年12月收治30例DVT患者,經過綜合治療,密切觀察和精心、細致、全面的護理,取得良好的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組30例患者,男 17例、女13例;年齡25～81歲,平均55歲;病程3周～3個月;主要表現為不同程度的肢體腫脹、疼痛及壓痛,站立時肢體脹痛加重,活動受限,皮膚顏色暗紅,皮溫升高。本組病例均行彩超和下肢深靜脈造影確診。

1.2 治療方法

采用Seldinger法穿刺健側的股靜脈[1],置入導管鞘后送入造影導管,行下腔靜脈造影。根據造影顯示血管的情況,將濾器置入在下腔靜脈低于腎靜脈開口1～2 cm處,撤出濾器置入裝置。更換多側孔導管,待導管尖端選擇性地接近血栓時,開始灌注溶栓藥物,給予沖擊量50萬U尿激酶。回病房后從患側下肢足背淺靜脈進針,并在踝關節上20 cm處以止血帶間斷束縛阻斷下肢淺靜脈,松緊度以使患肢循環無障礙、皮膚無發紅或青紫、大隱靜脈壓閉為宜。尿激酶30萬U加入生理鹽水50 mL,微量注射泵持續輸入,30 min內注射完畢;1次/12 h,肝素5 000 U加入生理鹽水50 mL,微量注射泵持續輸入,30 min內注射完畢;1次/d,3～5 d為一療程。給予低分子量肝素鈣抗凝,口服腸溶阿斯匹林75 mg,1次/d,持續6個月以上。同時在上肢另開輸液通路輔以擴容、抗感染和其他對癥治療。

1.3 療效判斷標準

治愈:治療后患側肢體腫脹完全或基本消失,皮膚色澤基本正常,與健側肢體對比肢圍差小于1 cm,活動不受限制,靜脈造影示靜脈壁光滑,管腔再通,瓣膜清晰;有效:臨床癥狀改善,但肢體圍差大于1 cm,靜脈造影示管腔部分再通或不通,但側支循環較治療前豐富;無效:治療后癥狀及體征較治療前無明顯變化[2]。

1.4 結果

本組30例患者經過治療后,患肢水腫和脹痛明顯好轉直至消失,皮膚色澤恢復正常。其中痊愈20例,有效10例,無病例發生肺栓塞。

2 護 理

2.1 心理護理

下肢深靜脈血栓形成后,特別是急性期患者,由于突然發病以及肢體腫脹、疼痛、生活不能自理和擔心術后濾器是否會脫落或移位,疾病的預后、陌生的住院環境等原因,患者一般情緒比較緊張、焦慮。患者不良的心理狀態對疾病預后有很大影響。醫護人員應熱情介紹住院環境和同室病友,消除陌生感,并通過圖片和身體語言向患者詳細講解DVT形成的原因及治療中、治療后要注意的事項。同時請治療成功的病友現身說法,以周到細致的服務、嫻熟的技術操作減輕患者的恐懼心理,使之以最佳心理狀態接受治療[3]。

2.2 用藥護理

藥物溶栓時首選患肢足背淺靜脈,采用微量注射泵持續給藥,血壓計袖帶加壓充氣約40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),以阻斷淺靜脈回流,使藥物通過交通支直接進入深靜脈,快速作用于血栓部位[4]。此時要有專人護理,詳細記錄開始充氣袖帶結扎時間及松放時間,以防肢體缺血而加重血栓形成或嚴重者肢體缺血壞死[5]。應詳細記錄尿激酶的用量及時間,正確執行醫囑。用藥期間,密切觀察患者有無皮膚粘膜淤斑、牙齦出血、便血、陰道出血等,尤其注意穿刺局部有無滲血等出血征象。每日檢查凝血三項等,并記錄。如有出血,立即停藥,并給予相應對癥處理[4]。藥液現配現用,用藥過程中,嚴密觀察生命體征變化。注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙等顱內出血征象。

2.3 置入濾器的護理

下腔靜脈濾器主要是防止殘余血栓進入肺循環,引起肺栓塞等嚴重并發癥。腔靜脈濾器釋放完畢拔管后,局部壓迫10～15 min并加壓包扎;患肢伸直制動6～12 h;術后2～3 d以床上活動為主,抬高患肢20～30 cm,避免膝下受壓影響小腿靜脈回流。下床時指導患者穿戴醫用彈力襪,直至出院后堅持使用3～6周[6]。術后要嚴密觀察濾器有無移位,以免誘發心律失常。尤其在術后3 d患者翻身或患肢活動時要動作輕柔,防止濾器移位[3]。濾器置入術畢,攝臥位腹部平片觀察濾器形態、位置及有無血栓形成。囑患者定期行腹部平片檢查。若患者出現胸痛、呼吸困難、血壓下降、咯血等異常情況時,提示可能發生了肺栓塞,應立即協助患者平臥位,給予中流量吸氧,避免劇烈翻動、咳嗽和深呼吸,注意觀察呼吸節律變化,保持呼吸道通暢,積極配合醫生進行搶救[4]。

2.4 患肢護理

密切觀察患者患肢疼痛的部位、程度和動脈搏動情況,同時觀察患肢皮膚的溫度、色澤、彈性和患肢的感覺[4]。觀察動脈搏動和皮膚的溫度時,應注意患側與健側對稱部位的對比,若出現動脈搏動減弱或消失,皮膚溫度降低,提示動脈供血不足。

應及時觀察、記錄和分析患肢腫脹情況,測量方法是于治療前以及開始后每天定時、定人和定部位測量下肢周徑,并與治療前對比,以觀察了解疾病的發展及轉歸情況[4]。

治療期間絕對臥床,抬高患肢(高于心臟水平20～30 cm),避免患肢受壓及在患肢注射,可用軟枕墊于患肢下,對患肢水腫較重者濕敷硫酸鎂及硼酸。保持患肢皮膚清潔、干燥,避免碰撞擠壓,以免皮膚損傷感染。經常更換臥位,預防壓瘡發生[7]。

術前及未裝濾器的患肢踝關節可進行曲伸或輕微旋轉活動,但避免幅度過大的活動,禁止按摩、拍打患肢,以免栓子脫落造成肺栓塞。

對已安裝濾器的患者,指導患者做膝、踝關節的屈曲、背伸及舒縮小腿及股四頭肌的收縮運動。每日輕柔按摩足部及小腿部肌肉,以促進靜脈回流,有利于加快溶栓速度,防止血栓再形成[8]。空氣波壓治療,2次/d,以增強下肢靜脈的血流速度,使靜脈完全排空,保護靜脈瓣膜功能[6]。

注意患肢保暖,嚴禁冷熱敷。一方面由于患肢血循環障礙,敏感性降低易產生燙傷,另一方面熱敷促進組織代謝,增加耗氧量,加重組織缺血。冷敷可使血管收縮,不利于痙攣解除和側支循環建立。

2.5 穿刺點的護理

密切觀察穿刺點,每日更換敷料,以防感染。介入導管溶栓時,妥善固定導管,局部每日用0.05%碘伏消毒,無菌敷料覆蓋。拔除導管時局部加壓包扎24 h[4]。濾器置入術經股靜脈穿刺的患者,穿刺點繃帶加壓包扎,術側肢體伸直平臥4～6 h,以利血管穿刺點收縮、閉合、血流通暢。經鎖骨下靜脈、頸靜脈穿刺的患者,術后沙袋壓迫6 h,手術取栓后術側肢體制動,穿刺處用沙袋壓迫止血,注意觀察患者有無皮下血腫。

2.6 健康教育

對患者及其家屬講解下肢深靜脈血栓形成的危險因素,改變不良生活方式,積極治療原發病。囑患者進食富含纖維素、維生素、高蛋白、低鹽、低脂、清淡易消化的飲食,多飲水,保持大便通暢。避免過硬、過熱和粗糙的食物,預防消化道黏膜出血。指導患者安全正確用藥,告知藥物的名稱、用法、作用、副作用、注意事項。堅持服抗凝藥,持續半年到一年,以防新血栓形成。服藥期間注意觀察皮膚、黏膜有無出血現象,定期復查出凝血時間及行下肢血管彩超檢查等。囑戒煙、忌酒,以避免尼古丁、乙醇引起靜脈血管的收縮[7]。下床活動時堅持穿彈力襪,循序漸進以患肢能耐受為宜,避免久站、靜坐、靜立,雙膝交叉過久。休息時抬高患肢。定期復查腹部平片,了解濾器位置,有變化者隨診[8]。

[1]王凌云.下肢深靜脈血栓的治療及護理[J].實用臨床醫藥雜志:護理版,2006,2(4):65.

[2]宋 娟,楊新華,李 艷.下肢深靜脈血栓形成患者溶栓治療的護理[J].重慶醫學,2009,38(6):745.

[3]孫友芳,亓曉燕,倪紅霞.介入聯合手術取栓治療急性下肢深靜脈血栓形成50例護理體會[J].蚌埠醫學院學報,2008,33(5):620.

[4]張 燕,姚 俊.112例下肢深靜脈血栓形成的護理[J].貴陽醫學院學報,2008,33(5):556.

[5]楊國莉,劉繼終.16例溶栓抗凝治療下肢深靜脈血栓護理方法改進及觀察[J].現代醫藥衛生,2009,25(1):120.

[6]喬玉花,劉軍霞.下肢深靜脈血栓39例的護理體會[J].實用心腦肺血管病雜志,2009,17(2):151.

[7]馬元玲.溶栓抗凝治療下肢深靜脈血栓形成31例觀察與護理[J].齊魯護理雜志,2008,14(18):51.

[8]陳 群,黃于嵐.下肢深靜脈血栓濾器置入及溶栓治療的觀察與護理[J].福建醫藥雜志,2008,30(5):172.