1例合并多發傷的彌漫性軸索損傷患者的護理

張月紅,陳玉玲,徐 玲

(南京軍區南京總醫院神經外科,江蘇南京,210002)

腦彌漫性軸索損傷(DAI)是頭部在特殊的外力機制作用下,腦內發生的以神經軸索斷裂為特征的系列病理生理變化[1]。DAI患者傷后病情危重、昏迷時間長、缺乏有效的治療措施、傷殘率和病死率高。隨著社會的進步,交通工具不斷更新,交通意外的發生率也在不斷升高,這其中DAI的患者也在不斷增多,而這類患者大多有多發傷,病情較重,給疾病的治療帶來了更大的困難。本科收治了1例合并有多發傷的彌漫性軸索損傷患者,現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者男,47歲,在車禍中至頭、胸部外傷,當即昏迷,急診送當地醫院,查體示昏迷,血壓下降,瞳孔縮小(直徑2 mm),對光反應消失,查頭顱CT未見明顯出血灶,胸腹CT示雙側胸腔大量血胸,肋骨骨折,背部大面積挫傷灶,急診行剖胸探查術,術中見右側膈肌破裂,肝臟膈面撕裂,肺裂傷,清除血液2 400～2 500 mL,行右側膈疝修補術,肝臟修補術,肺修補術,放置胸腔閉式引流管并行氣管切開術。術后30 min發現患者出現雙瞳孔散大,對光反應消失,給予對癥處理后復查CT示基底節區及雙側腦室頂后部散在小出血灶,胸部CT示雙側胸腔積液,背部大片皮膚挫傷灶破潰加重,持續高熱。初步診斷為彌漫性軸索損傷、雙側胸腔積液、膈肌、肝臟、肺修補術后。

入院后給予抗感染、止血、補液、脫水、營養神經、亞低溫治療、霧化吸入、腸內營養支持等治療,并行胸部切口、背部挫傷灶分泌物及痰液的細菌培養加藥敏試驗,同時注意電解質的變化和血糖的控制。經過1個月的治療患者病情平穩癥狀好轉。3個月后復查CT無明顯異常,意識較前有所恢復,格拉斯哥(GCS)評分為12分,血糖正常,皮膚完整。

2 護 理

2.1 病情觀察

定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓,如血壓升高、脈搏緩慢有力、呼吸深慢,多提示顱內壓增高。該患者有胸部外傷,若出現進行性呼吸困難,呼吸增快,一般吸氧方法不能糾正,在排除慢性肺部疾病和左心衰竭的情況下應考慮可能并發創傷性呼吸窘迫綜合征[2]。該患者曾行肝臟、肺的修補術如早期出現血壓下降、呼吸增快、脈搏細弱,也可有手術臟器出血的可能。該患者昏迷時間長,通過GCS昏迷指數計分法,定時觀察,反復對比來判斷和評估患者的意識狀況。瞳孔的觀察在于及時發現腦疝的發生,注意瞳孔是否等大,對光反應,同時觀察是否伴有生命體征及意識的變化。

2.2 體位護理

DAI初期患者有不同程度的腦水腫,給予抬高床頭15°～30°,因患者行氣管切開術,將枕頭稍往肩下,以保持呼吸道通暢。該患者曾行肺部手術并放置胸腔閉式引流,因此,翻身時都給予健側或平臥位。

2.3 亞低溫治療的護理

亞低溫治療能夠降低腦耗氧量,維持正常腦血流和細胞能量代謝,減少乳酸蓄積,不但能減少顱腦創傷后的病理損害程度,而且能促進神經功能恢復,及時應用冬眠低溫療法已成為目前治療DAI的臨床首選的治療方案[3]。①在治療過程中嚴密觀察循環系統功能,若亞低溫治療有效,患者表現為微循環改善,肢端溫暖、面色紅潤、血壓正常、脈搏有力[4]。心率偏慢低于60次/min,患者出現面色蒼白、血壓下降、肢端發紺,說明微循環障礙,冬眠過深或體溫過低,應立即停用冬眠藥物并給予保暖。該患者在使用冬眠2 h后出現寒戰、躁動等現象,考慮冬眠不夠,立即調整用藥量,效果佳。②治療過程中定時觀察機器工作情況,管道是否扭曲,肛溫傳感器是否有脫落,冰毯是否在工作狀態。③冰毯放在身下時,以整個背部為佳,但其上應覆蓋一層中單,避免直接接觸皮膚,防凍傷。為防止患者背部挫傷灶的愈合,在冰毯上覆蓋一層尿墊。尿墊較柔軟、不易滲水、薄而不會影響降溫效果。④該患者治療15 d后采取自然復溫法復溫,即停止亞低溫治療后使患者每4 h復溫1℃,在12 h以上恢復至37℃,復溫的目標為中心體溫不超過37℃。先將冰毯設置為36～37℃,讓體溫自然恢復,逐漸減少至停用冬眠藥物,避免突然停用,以防出現腦水腫和細菌活性突增而發生重度感染。

2.4 血糖的監測及護理

重型顱腦損傷(GCS評分≤8分)患者傷后24 h內55.4%～77.64%都有血糖升高現象,其病死率為48.53%[5]。血糖的升高會加重腦損害,并影響中樞神經功能的恢復。該患者也出現了空腹血糖高至18 mmol/L,給予胰島素50 U加入50 mL生理鹽水中持續靜脈泵入,在此過程中應注意以下幾點:①動態血糖監測。該患者GCS評分為5分,<8分,在靜脈應用胰島素初期每2 h監測末梢血糖1次,并根據血糖及時調整胰島素用量,如病情及血糖變化快且不穩定時每30～60 min監測1次,待病情好轉,血糖穩定后改為每8～12 h監測1次,直到最后停用胰島素且清晨空腹靜脈血糖連續2次正常。②及時發現胰島素處理的不良反應。胰島素治療過程中密切觀察患者的生命體征,應警惕高滲性昏迷的發生或低血糖的可能。如治療過程中,發現患者多汗、面色蒼白、呼吸不規則、血壓下降、心動過速等情況,首先考慮低血糖,應立即停用胰島素,糾正低血糖。該患者在治療過程中未出現此現象。③飲食護理。胰島素治療過程中飲食的配合是必須的。因DAI患者機體處于高分解代謝狀態下,在控制總熱量的前提下給予足夠的營養,以降低血糖,盡量減少胰島素的用量。該患者早期血糖波動較大,給予瑞代1 000 mL持續24 h維持,后期血糖基本穩定,請營養科制作富含維生素的低糖流質飲食。

2.5 氣道護理

將該患者安置在單獨的監護房間,并加強房間的空氣消毒及地面消毒液擦拭。給予2次/d的氣管切開處護理,保持氣管切口處周圍皮膚清潔、干燥,切口紗布若有污染及時更換。及時處理氣管內分泌物和殘留的嘔吐物,不定時給予翻身、叩背以利痰液排出。該患者合并多發傷,應排除前顱凹骨折,否則不可從鼻腔吸痰。密切掌握吸痰指征,因為不必要的刺激反而使氣道分泌物增多,若患者有咳嗽、肺部聽診有痰鳴音、脈氧下降,則需吸痰[6]。注意觀察痰液的性質、顏色和粘稠度,并及時行痰液的細菌培養,根據培養結果調整治療方案。該患者痰液培養早期有金黃色葡萄球菌感染,后來復查有肺炎克雷伯菌感染,據此及時調整了抗生素治療,肺部感染很快得到了控制。

2.6 胸腔閉式引流管的護理

保持管道的密閉和無菌:該患者在更換管道和外出檢查時,均采取無齒鉗雙向夾管,以防空氣進入,若為有齒鉗必須用紗布包裹,以防夾破引流管。保持胸壁引流口處敷料清潔干燥,一旦滲濕及時更換,并嚴格無菌操作。該患者胸壁引流口處有膿性分泌物,給予了分泌物細菌培養,并給予對癥處理,效果佳。

保持引流管通暢:隨時檢查引流管有無打折、扭曲、受壓、阻塞、脫出等原因造成的引流不暢;術后早期采取每30～60 min擠捏管道1次,以避免血塊堵塞胸管。

觀察和記錄:觀察引流液的顏色、性質及量,并準確記錄,如有異常及時通知醫生處理,該患者未出現引流液的異常。

意外處理:該患者早期躁動出現1次脫管,立即通知醫生并用手捏緊皮膚,消毒后給予凡士林紗布封閉傷口,協助醫生進一步處理,未發生嚴重后果。如出現水封瓶破裂,立即用血管鉗夾閉胸壁導管,按無菌操作更換整個裝置。如水封瓶內水突然減少,要查找原因,是否瓶裂、漏或接錯管道。

2.7 皮膚的護理

該患者背部皮膚大面積挫傷灶有結痂、化膿、潰瘍,胸壁引流口處皮膚也有化膿現象,對兩處分泌物做了細菌培養,發現有肺炎克雷伯菌的感染。根據培養結果,首先,去除背部黑痂及潰爛的皮膚,清除胸壁引流口膿液,然后,給予慶大霉素40萬U加入生理鹽水500 mL中局部濕敷,3次/d[7]。同時配合靜脈用藥,每日換藥,翻身時避免壓迫傷口。出院時患者皮膚潰瘍愈合,無滲出。

2.8 健康教育

該患者病情重,病程長,生活無法自理需要家屬長期照顧,所以對患者家屬的健康教育非常重要。①本科此類病例較多,經康復治療后恢復很好。通過病例的介紹,家屬對患者的恢復樹立起信心。②給患者聽一些輕松、明快的音樂,加強肢體功能鍛煉并教會家屬正確的功能鍛煉的方法。③給予高蛋白、高熱量、高維生素、低糖飲食以增加機體抵抗力,促進愈合,有利于功能恢復,并教會家屬鼻飼的方法。④避免感冒,室內經常通風換氣,保持空氣新鮮,注意個人衛生。⑤告知家屬加強翻身,動作輕柔,避免壓瘡的發生,并指導其正確的翻身方法。

[1]王漢東,段國升,譚啟富,等.彌漫性軸索損傷早期超微結構改變[J].中華神經外科雜志,2000,16:41.

[2]張 麗,文 卉.創傷后呼吸窘迫綜合征的防治和護理[J].護士進修雜志,2002,7(1):25.

[3]崔永勝.腦彌漫性軸索損傷臨床特點及治療分析[J].河北醫藥,2010,32(2):142-143.

[4]王 軍,常 紅.亞低溫治療重型顱腦損傷的新進展及監護[J].中國實用護理雜志,2004,20(10):51.

[5]漆 建.重型顱腦損傷后高血糖與預后的關系[J].中華神經醫學雜志,2003,2(1):25.

[6]呂淑華.氣道管理的護理[J].實用護理雜志,2001,17(2):38.

[7]許宗嚴,李 頻,邱莉霞.肺炎克雷伯桿菌致皮膚感染 1例[J].中國皮膚性病學雜志,2009,23(5):310.