腎癌伴腔靜脈癌栓住院患者的健康教育及護理體會

鄭 秋

(南京醫科大學一附屬醫院泌尿外科,江蘇南京,210029)

腎癌是最常見的腎臟腫瘤,近來其發病率呈上升趨勢。腎癌的生物學行為復雜多變,其預后差別極大,常有侵襲、累及腎血管系統的特點,尤其是腎靜脈常被侵犯形成癌栓,癌栓進而發展生長累及下腔靜脈、肝靜脈以至擴展至右心房[1]。這種瘤栓相當獨特,大多沿腔靜脈延伸而不累及靜脈壁[2]。腎癌伴腔靜脈癌栓的發病率為4%～10%[3]。過去認為腎癌伴腔靜脈癌栓形成已失去了手術時機,預后很差。而近期的研究發現,若腫瘤沒有侵犯淋巴結或遠處轉移,根治性腎切除同時取盡腔靜脈癌栓,5年生存率可達25%～57%[4]。因此,對于沒有明顯轉移征象的腎癌患者應積極手術治療。但高位腔靜脈癌栓取出,手術風險大且術前及術后并發癥發生率高[5]。2006年2月～2010年8月,本科先后收治19例腎癌合并腔靜脈癌栓患者,均手術成功,康復出院。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組19例腎癌伴腔靜脈癌栓患者,其中男12例,女 7例;年齡42～ 68歲,平均 56歲;病灶位于右腎11例,左腎 8例,無雙側同時患病者;病程1～18個月,平均6個月。主要臨床表現為無痛性肉眼血尿、腰痛,2例于左腰區可捫及包塊,1例左精索靜脈曲張伴下肢輕度水腫。所有病例術前均未發現遠處轉移。臨床上依據癌栓近心端在下腔靜脈內所處的解剖位置,可將下腔靜脈癌栓分為4型[6-7]:腎靜脈型(Ⅰ型),癌栓在腎靜脈開口上不超過2 cm;肝下型(Ⅱ型),癌栓距腎靜脈開口大于2 cm,但未超過肝門水平;肝內型(Ⅲ型),癌栓超過肝門水平,但在橫隔以下;隔上型(Ⅳ型),癌栓超過橫隔水平,可達右心房內。在本組病例中,Ⅰ型7例,行根治性腎切除加腎靜脈切開取癌栓術;Ⅱ型8例,行根治性腎切除加肝下腔靜脈癌栓取出術;Ⅲ型4例,行根治性腎切除加肝內腔靜脈癌栓取出術。所有病例均采用經腹途徑。手術均獲得成功,患者康復出院。

2 護理體會

2.1 患者教育

全面了解患者的病史及現有的心理狀況,做詳細記錄,制定相應的教育措施。隨著計算機網絡的普及,各種疾病相關的信息在網絡上均可搜索到,多數患者在確診后都通過網絡了解到該疾病的相關信息,產生了較重的心理負擔,情緒低落,對治療和手術的效果缺乏信心,擔心術后影響生活質量,縮短壽命及經濟承受能力等諸多問題,產生恐懼、憂郁甚至絕望等不良情緒,家屬也非常緊張。護理人員必須以高度的責任感和良好的服務態度及時掌握患者的心理動態,做好心理疏導,積極與患者和家屬溝通,建立良好的護患關系。

在術前,通過向患者講明手術經過、手術治療的效果及已獲成功病例,鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心,積極配合手術治療和護理。另一方面也要向其說明疾病的嚴重程度和手術的難度、危險性以及術后可能出現的并發癥,取得家屬的理解和支持。除一般教育外,由于癌栓容易脫落形成栓子,造成重要臟器梗塞甚至猝死,因此,術前讓患者臥床休息,保持大便通暢,避免情緒激動,減少活動量。在術后,護理人員在積極護理的同時,與醫生配合,多次向患者講明手術已獲成功,為患者做操作時細心、耐心,并經常守護在患者身邊。經過我們的努力,患者增強了信心,主動積極配合治療護理。

2.2 術前準備

向患者及參與護理的家屬說明手術后置入各種管道的作用及需配合的事項,協助醫生作好各項術前檢查,明確患者的體質情況,鼓勵患者進食高蛋白、高熱量、高維生素飲食,糾正貧血和低蛋白血癥;控制原有呼吸道及泌尿系統炎癥,指導患者做深呼吸運動鍛煉,嚴格戒煙,積極改善心肺功能,以減少危險因素;保持大小便通暢,臥床進行排便鍛煉;手術前常規徹底清潔皮膚及皮膚準備,做青霉素皮試,備血800～1 500 mL,手術前12 h禁食,6 h禁水,手術前晚肥皂水灌腸,術晨肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g和阿托品0.5 mg。

2.3 術后護理

臥位、活動及飲食:術后當天及當晚應臥床,次日病情及血壓平穩后可取半臥位。術后24 h禁食,靜脈輸液以利尿并維持水電解質平衡。待患者胃腸功能恢復后,根據病情依次從流質、半流質逐漸過渡到普食。少量多餐,以高蛋白、高維生素、高熱量、低脂易消化的食物為宜,忌食生冷刺激性食物。腎功能正常,無并發高血壓、水腫患者,應鼓勵其多飲水,以達到自行沖洗腎臟的目的。

術后出血的護理:腎癌根治術加腔靜脈切開取癌栓后可致廣泛出血,術前有肝功能損害和凝血功能不全手術中止血不徹底可引起出血,常發生于術后24～72 h[8]。護理中著重于:①持續心電監護,監測生命體征、血氧飽和度,隨時注意血流動力學和心律的變化,發現異常及時報告醫生;②保持引流管通暢,注意引流液顏色、性質和量,記錄1次/h,如連續引流量超過200 mL/h且外觀為血性,或8 h引流量超過400 mL以上,應及時通知醫生。

預防肺動脈栓塞:因患者下腔靜脈內已形成癌栓,腫瘤可破壞靜脈內膜,取栓時亦可造成靜脈內膜損傷,故術后即可發生深靜脈血栓,進而引起肺栓塞。除遵醫囑使用抗凝劑外,在病情允許的情況下,應鼓勵患者早期活動,活動采取循序漸進原則,依次為在床上進行四肢屈伸運動、床上坐位、床旁坐位、床邊活動。活動時護士陪伴在患者身邊,密切觀察有無胸痛、氣急、發紺、胸悶、窒息感等癥狀,以便及早發現病情變化。

引流管及尿管護理:引流管應妥善固定,防止受壓、扭曲、脫落,保持通暢。經常擠壓引流管,防止血液凝固堵塞,導致引流不暢;翻身時注意避免牽拉引流管,防止脫出,同時向患者及家屬講明引流的重要性和注意事項,以取得配合。保持尿管通暢,記錄尿量及尿色,如術后少尿、無尿或排出大量血尿,應及時通知醫生。

術后感染的護理:主要包括肺部感染及尿路感染。由于手術創口大,傷口疼痛,患者翻身困難、懼怕咳嗽,易并發肺部感染;術后需留置尿管,易于細菌入侵形成逆行感染。針對形成感染的原因,作者的經驗是預防為主,術后協助翻身拍背,鼓勵及指導患者有效咳嗽,給予霧化吸入2～3次/d,以利及時清除呼吸道分泌物;對置有導尿管患者,清潔尿道口2次/d,每天更換尿袋,嚴格執行無菌操作,防止泌尿道逆行感染;加強全身支持、抗炎治療,在治療中要使用抗生素并保證處于有效濃度。

術后疼痛的護理:由于腎癌根治術+腔靜脈癌栓取出術手術創傷較大,多數患者術后均有疼痛主訴。為減輕疼痛,術后應采取正確的體位,避免傷口受壓,可讓患者向健側側臥,使手術側向上,妥善固定傷口引流管,防止牽拉、扭曲,局部傷口滲血多時要及時更換敷料,咳嗽時用手按壓傷口,減少張力。同時給予精神安慰和心理疏導,疼痛重者可遵醫囑給予止痛劑。

2.4 出院指導

患者出院時要向患者詳細交待有關注意事項,耐心介紹疾病的自我護理方法,并指導患者及家屬觀察病情變化;指導患者掌握合理營養的飲食要求,以清淡、低鹽、優質蛋白、低糖、多維生素為主,保證供給足夠的熱能營養素,而且營養均衡,食物要做到合理加工烹飪,養成良好的飲食習慣;3個月內以少量的有氧運動為宜,運動15～30 min/次,1～2次/d,并且循序漸進至機體能耐受;戒煙限酒,保持樂觀的心情;定期復查,每3～6個月復查B超、CT、腎功能和胸片等,慎用有腎毒性藥物。

[1]Blue M L,Leibovich B C,Lohse C M,et al.The Mayo clinic experience with surgical management,complications and outcome for patients with renal cell carcinoma and venous tumour thrombus[J].BJU Int,2004,94(1):33.

[2]金錫御,宋 波.臨床尿動力學[M].北京:人民衛生出版社,2002:147.

[3]李曉飛,周芳堅,丘少鵬,等.腎癌腔靜脈癌栓的診斷與治療[J].癌癥,2004,23(9):1074.

[4]Moinzadeh A,Libertino J A.Prognstic signlficance of tumor thrombus level in patients with rena cell carcinoma and venous tumor thrombus extension[J].Is all T3b the same[J].J Urol,2004,171(2 Pt l):598.

[5]韓精超,紀志剛,李漢忠.腎癌伴腔靜脈瘤栓的診治進展[J].中國醫學科學院學報,2010,32(1):128.

[6]OtoA,Herts B R,Remer E M,et al.Inferior vena cava tumor thrombus in renal cell carcinoma:staging by M R imaging and impact on surgical treatment[J].AJR Am J Roentgenol,1998,171(6):1619.

[7]吳階平.吳階平泌尿外科學[M].濟南:山東人民出版社,2004:899.

[8]顧 沛.外科護理學[M].第2版.北京:科學技術出版社,2001:31.