董少龍教授從肝腎論治老年眩暈病經驗

竇維華 陳風華 黃選華

董少龍教授是第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承人指導老師，廣西中醫學院碩士研究生導師，廣西中醫學院中醫腦病科學術帶頭人之一，廣州中醫藥大學中醫師承博士生導師。董教授臨證30余年，學驗俱豐，對中醫內科疾病的診治積累了非常豐富的經驗，尤其在眩暈診治方面造詣頗深,臨證擅長從肝腎著手,屢獲佳效。筆者有幸師承于董教授, 隨師診治，親聆教誨,深受教益,茲將其辨治眩暈的經驗介紹如下：

1 從腎論治

腎主藏精，主骨生髓充腦，腦為元神之府，為精髓匯聚之處，老年人腎虛精虧，則腎精不能化氣滋養清竅，清竅失養可發為眩暈。《素問·上古天真論》“七八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，八八則齒發去。”反應了人至年老腎氣漸衰，腎精虧耗。腎虛有偏陰和偏陽之分，偏陰虛癥見：腰膝酸軟，眩暈耳鳴，失眠，健忘，口干咽燥，五心煩熱，潮熱盜汗，形體消瘦，舌紅少苔或無苔，脈細數，董教授多用杞菊地黃丸方加減，滋腎養肝(肝腎同源，精血相互滋生)，加生地黃養陰清熱，阿膠補血潤燥，黃精等助養腎陰；偏陽虛癥見：頭暈目眩，耳鳴，兩足痿軟，神疲乏力，健忘恍惚，舌淡，脈細弱。方用金匱腎氣丸補腎陽，益精血，加肉蓯蓉、菟絲子、鎖陽、淫羊藿等補腎固陽之品補腎陽益精血，使陽得陰助而生化無窮。眩暈兼瘀血證，加桃仁、紅花以破血行瘀，活血通絡，陰虛明顯，兼有失眠者，加枸杞子、女貞子、酸棗仁以滋補肝腎，養心安神。眩暈兼外感風寒頭痛加荊芥、防風以發散風寒，祛風勝濕。

2 從肝論治

《素問·至真要大論》云“諸風掉眩，皆屬于肝”，指出眩暈與肝臟密切相關，老年人，肝之陰血素虧，肝之陽氣偏亢，肝陽上亢，則肝風內動，而發為眩暈，癥見：眩暈耳鳴，頭痛且脹，遇勞累、惱怒加重，肢體麻木，腰膝酸軟，顏面潮紅，舌紅苔黃，脈弦細數。董教授喜用天麻鉤藤飲加減，以平肝潛陽，滋養肝腎，若陰虛較甚，舌紅少苔脈弦細數較明顯，加生地、麥冬、玉竹、白芍等滋養肝腎之陰。若眩暈久治不愈，或眩暈劇烈，手足麻木，有陽動化風之勢，加羚羊角、天麻、鉤藤、僵蠶、地龍等平肝熄風解痙。若肝陽上亢，眩暈頭痛較甚，目赤口苦，舌紅苔黃，脈弦數，加龍膽草、丹皮、菊花、夏枯草等清肝瀉火之品。或采用龍膽瀉肝湯治療，但中病即止，不可過量。

3 肝腎同治

肝腎之間關系密切，有“肝腎同源”“精血同源”之說，肝主藏血，腎藏精，血的化生，有賴于腎中精氣的氣化，腎中精氣的充盛亦有賴于血液的滋養，故臨床亦常見肝腎陰虛之證，癥見：眩暈久發不已，視力減退，兩目干澀，心煩口干，耳鳴，少寐健忘，神疲乏力，舌紅少苔，脈弦細。治以滋養肝腎，養陰填精，以左歸丸加味，若失眠健忘明顯，加酸棗仁、柏子仁、阿膠等交通心腎；若兼見內熱明顯，則加知母、黃柏、丹皮滋陰清熱；表現為氣虛下陷，清陽不升，加升麻、柴胡以升舉脾氣。

4 注重肝腎，兼顧他臟

脾與肝腎之間關系密切，常相互影響，肝主疏泄，脾主運化，肝的疏泄功能正常，則脾的運化功能正常；脾為后天之本，腎為先天之本，“脾陽根于腎陽”，脾之運化，須借助于腎陽的溫煦，腎中精氣亦有賴于脾運化的水谷精微的充養，若脾陽虛日久亦會導致腎中精氣虧虛，要注意肝脾同病，脾腎同病。脾運化失常臨證常見頭暈視物旋轉，頭重如蒙，胸悶作惡，嘔吐痰涎，董老師常用半夏白術天麻湯加減，以健脾燥濕祛痰，收獲良效。若嘔吐明顯，加半夏、生姜降逆止嘔，伴有胃寒、胃痛，丁香、柿蒂以溫中散寒，和胃降逆；心脾兩虛，夜寐不安，酌加夜交藤、絞股藍以補氣養陰，養心安神。少氣懶言，面色萎黃加黃芪、白術、太子參等健脾益氣。

5 典型病例

患者,男, 66歲, 2010年1月3日因“頭暈3年,漸進加重半年”入院。既往有腦梗塞、高血壓病病史15年，堅持服用降血壓藥物，癥見：頭暈昏沉，耳鳴健忘,腰膝酸軟,雙下肢無力，行走有搖晃感，脘悶納呆,失眠多夢,小便清長，夜尿多，大便溏爛，舌淡紅,舌胖齒痕,脈沉細。血壓186/102 mmHg,頭顱CT示:雙側基底節區陳舊性腔隙性腦梗塞，腦白質脫髓鞘改變。經顱多普勒超聲檢查示:大腦后動脈供血不足,腦動脈硬化。甘油三脂: 3.56 mmol/L；低密度脂蛋白: 3.8 mmol/L。西醫診斷：(1)腦梗塞后遺癥；(2)高血壓病3級；(3)高脂血癥。中醫辨病為眩暈病，辨證為肝腎陰虛，緣由于年老體弱,元氣虧虛,腎精不足,髓海空虛,無以榮腦，髓海不足,清陽不升,濁陰不降,導致眩暈。治當補益腎精,化痰祛濕,活血通絡。方用左歸丸加減。處方：熟地25 g、山萸肉10 g、山藥20 g、枸杞子15 g、菟絲子15 g 、仙靈脾20 g、益智仁15 g、半夏12 g、僵蠶15 g、雞血藤30 g、菖蒲15 g、地龍15 g、葛根30 g、琥珀沖服3 g。 7劑,水煎服,日1劑。藥后頭暈耳鳴減輕,睡眠改善,守原方續服20余劑,諸癥悉除, 3個月后隨訪無復發。

按語 《靈樞·海論》云: “髓海不足,則腦轉耳鳴,脛酸眩冒。”該患者眩暈日久，漸進加重,伴耳鳴健忘,腰膝酸軟, 雙下肢無力，行走有搖晃，失眠多夢等,此乃腎精不足,髓海失充,陽亢火盛,心神被擾,故用仙靈脾、菟絲子、益智仁、琥珀補腎益智,清心安神;年老腎虛,元氣不足,水精氣蒸化失常,使濕聚為痰,清陽失宣,故用半夏、節菖蒲、地龍、僵蠶化痰祛瘀醒腦;髓海空虛,清陽失宣,腦失血養,故用雞血藤、葛根升清活血。諸藥配伍共奏補腎化痰,活血健腦之功。

6 小結

眩暈之名，首見于宋·陳言《三因極一病證方論》，但對其認識起源于《內經》“因風、因虛致眩”的論述，歷代醫家對眩暈的病因病機歸納為風、火、痰、瘀、虛五個方面，董教授博采眾家之長，指出：老年人發病有自身的特點，肝為風木之臟，體陰而用陽，其性剛勁，肝陰不足，陰不制陽，肝陽上亢，肝風內動而發眩暈；腎精不足則髓海失充，發為眩暈，正如《素問·陰陽應象大論》有云：“年四十而陰氣自半起居衰矣”，本病雖復雜，變化多端，但病機多屬本虛標實，以肝腎陰虛為本，以風、火、痰、瘀為標。加之老年多虛，久病多虛，肝腎陰虛是老年眩暈病的基本病機。因此治療上在中醫整體觀和恒動觀的思想指導下，力求實現人體陰陽自穩，調節平衡，急則治其標，緩則治其本，以扶正為主，祛邪為輔，分別給予補腎、平肝潛陽、健脾等方法，用藥需緩和平穩，禁用峻烈之品，以達合理緩解，不可求速效。同時囑患者注意休息，做到勞逸結合，保持心情愉悅，飲食以清淡、易消化為宜，忌煙酒、油膩、辛辣之品，少食海腥發物，以減少眩暈再發。