姜良鐸教授論脾胃內傷基礎上外感表證辨治經驗

魏文浩

姜良鐸教授師承于著名中醫專家董建華先生,董老以善治溫熱病、脾胃病而著稱。姜老師在繼承導師的經驗基礎上,結合自己的臨床體會,融會貫通,在治療表證上提出從脾胃辨治的理論,驗之臨床每每收到良好的治療效果,現敘述如下。

脾胃為氣血生化之源,為后天之本,共同擔負著化生水谷精微,濡養五臟六腑、四肢百骸的任務。《靈樞?五癃津液篇》曰：“脾為之衛。”衛者,防衛御邪之意也。張仲景在《金匱要略》亦指出：“四季脾旺不受邪。”把脾胃與人體抗邪能力的密切關系擺到了相當重要的位置。人體抗御病邪,衛氣首當其沖,衛氣本源于下焦,滋生于中焦,宣發于上焦。衛氣賴于脾胃之氣化生水谷精微的不斷補充,才能發揮其正常生理功能。脾胃健則氣血充盈,氣血旺則衛氣充足。衛氣強則護衛肌表,抗御外邪,溫煦臟腑,潤澤皮毛。《靈樞?本臟篇》指出：“衛氣者,所以溫分肉,充皮膚,肥腠理,司開闔者也。”衛為陽,營為陰,王旭高曰：“營衛并出中焦,總以治脾胃為主。”因此,衛氣宣發固護衛表與脾胃功能有著甚為密切的關系。衛氣為一身之藩籬,當衛氣不足時,防衛抗御外邪能力降低,外邪乘虛而入,就會導致疾病的發生。

1 補益中氣,固護衛表

機體能夠防御外邪入侵,必賴衛表固密。衛氣由水谷化生,欲補衛氣,當先健脾,脾健運則營衛生化之源不乏,則衛氣充矣。如玉屏風散補益脾肺之氣,固表止汗。方中黃芪量重用意在甘溫益氣,大補脾肺;配白術健脾益氣,固表止汗,且脾氣旺則土能生金,肺氣足則可固表實衛。二藥合用,能補中以資氣血之源,使脾胃健旺,衛表充實,則邪不易侵,汗亦不能外泄。配防風走表而祛風邪,合黃芪白術以益氣散邪。黃芪配防風一固表,一散表,黃芪得防風則固表而不留邪,防風得黃芪則祛邪而不傷正,取相畏而相使的作用。三藥伍用,補中有疏,散中寓補。既可用于衛氣不固的自汗,也可用以實表而御風邪。表虛自汗之人服之能益氣固表止汗,衛氣虛易于感冒之人服之能益氣固表以御外邪。現代藥理研究證明,此方具有提高機體免疫功能、抗變態反應、增強腎上腺皮質功能、抗應激性、抑制流感病毒的作用。

表虛不固,自汗常作。肺主氣,肺氣宣發,能使衛氣布于體表,水津輸于皮毛。所以肺氣能夠直接控制衛氣的開合,并對汗液的排泄起著調節作用。肺衛氣虛,衛外不密,開合失其常度,汗液失去控制,可呈體常自汗。由于自汗常作脾肺之氣耗損,此種表虛自汗證候,宜當首選人參、黃芪、白術,人參大補元氣,補脾益肺,偏于滋補強壯;黃芪補脾肺之氣,以益氣血生化之源,升陽固表,長于溫補固護;白術甘溫補中,補脾燥濕,益氣生血,固表止汗。素體陽虛而外感風寒,醫者不察病人體質強弱,而用大量麻桂發汗,造成陽隨汗泄的亡陽之變。此證常以惡風、畏寒、自汗為主癥,宜選干姜、制附子振奮陽氣,固護衛陽;配炒白芍、大棗養陰滋液,調其營陰,使營衛和諧,陽回表固而惡風自汗之證可愈。

2 升提中陽,風藥解表

李東垣調治脾胃側重于升陽,其采用諸解表藥(風藥)的升浮功能,此解表藥不應純視為只有解表作用,其實際上寓有鼓舞中陽、升清舉陷之功。《醫門棒喝》指出：“升降之機者,在乎脾胃之健運。”李東垣《脾胃論》中指出：“飲食入胃,而精氣先輸脾歸肺,上行春夏之令,而滋養周身,乃清氣為天者也。”《醫學正傳》亦指出：“其清者倏焉而化為氣,依脾氣上升于肺,其至精而清者,由肺而灌溉乎四體而汗津液唾,助血脈益氣力而生生不息之運也。”前賢諸論清陽出上竅,清陽發腠理,清陽實四肢,皆賴脾之升清而各從其化也。所謂“諸風藥升發陽氣”。《脾胃論》云：“大抵脾胃虛弱,陽氣不能生長,……大法云：‘汗之則愈,下之則死',若用辛甘之藥滋胃,當升當浮,使生長之氣旺。言其汗者,非正發汗也,為助陽也。”

風藥具有升浮之性,有解表之能,又能助脾氣升騰;風藥屬木,又能條達肝氣,調理脾胃之升降,并且風能勝濕。李東垣用風燥升陽藥非常注重辨證,講究配伍,故有“參術補脾非防風、白芷行之,則補藥之力不能到”;“調理脾胃,須羌活以散肝結”。以羌活為例,羌活伍黃芪,益氣以固衛;配獨活,使上下風濕一并祛除;伍黨參,益氣以升陽;配陳皮,升清降濁,充分發揮了它的升散作用。東垣應用風藥獨具匠心,廣泛用于各種脾胃功能失調所引起的外感、內傷諸證。如用桂枝湯、葛根湯解表,疏通肌表衛陽,升達脾胃之氣,使中焦氣機暢疏,脾胃功能改善,病情得以減輕。

3 調補胃氣,助衛解表

衛表之氣宣達與脾胃升降功能有密切關系,脾胃生理功能強健,則氣血生化充盈,氣血旺則正氣足,正氣足則固護衛表,助解表藥以透表邪外達。前賢在解表方劑中加入調補胃氣藥已作出了表率,張仲景在治太陽傷寒表實證立發汗峻劑麻黃湯,方中輔藥桂枝為關鍵之味,其辛能溫通陽氣,甘又善和脾胃,配炙甘草和中調補胃氣,徐靈臺云：“二味扶陽補中。”麻黃如無桂枝、炙甘草相助,則發汗之力大減。綜觀《傷寒論》解太陽表證諸方,皆不離桂枝、炙甘草、生姜、大棗,其用意顯然可知。《內經》云：“人之所以汗出者,皆生于谷。”《傷寒論》在桂枝湯服法中明確提出須啜熱粥,以助藥力,即借谷氣內充以釀汗,意在補益胃氣,以鼓邪外達。

臨床溫邪與寒邪發病不同,溫邪易傷津耗液,所以“存津液,保胃氣”是所有溫病學家公認的學術觀點,故有“留得一分津液,便有一分生機”、“有胃氣則生,無胃氣則死”的名論。這充分說明存津液、顧胃陰的重要性。“汗者津之泄”,吳鞠通于辛涼發汗劑銀翹散、桑菊飲中用甘草、蘆根養護胃津,既體現“先安未受邪之地”,又寓養胃生津達邪之意。溫病發展過程中出現戰汗,《外感溫熱篇》指出：“法宜益胃,令邪與汗并,熱達腠開,邪從汗解。”葉天士所說的“法宜益胃”,即是宣通中焦,滋養胃津。無論是傷寒、溫病,總如章虛谷所論“風寒濕熱之邪,初在表者,可用助胃以托邪”。尤其是虛人感冒,脈微弱,補中托邪尤為緊要。

姜老師指出：“由于內傷基礎的存在,該類患者大多脾胃功能失調,納運失司。用藥宜適當兼顧胃氣,脾胃健則一方面氣血生化有源,補充正氣;另一方面能促進藥物的轉運輸布,從而增強藥物療效,提高治愈率。董老積幾十年治溫病經驗,提出‘通降胃氣是保胃氣'的重要措施,從而豐富了保胃氣的理論內容。溫熱之邪侵襲人體肌表后,胃受納受阻,腐熟受限,通降功能失常。在此種情況下,如不及時解決胃氣不降或胃氣上逆,就談不上如何保胃氣。只有使胃的生理功能恢復正常,才是保胃氣的目的之所在。故此衛氣才能正常發揮其防御機能。”

4 健脾補中,益氣解表

脾胃虛弱,氣血生化不足,衛氣防御機能降低,外感風寒濕邪。脾胃虛弱為內傷氣虛,法當益氣,感受風寒濕邪屬邪實,法當祛邪。此法選方多用錢乙《小兒藥證直訣?卷下諸方》敗毒散,本方的組成可分兩大組藥,一組藥用人參、茯苓、炙甘草即四君子湯去白術。人參在此角藥中功能有四：一是補正氣,以驅邪外出;二是滋汗源,不致汗之無汗;三是散中有補,不致耗散真元;四是調補正氣,以防外邪復入。配茯苓之淡滲,利濕化痰而健脾,補而不滯。炙甘草助人參補氣,又可調和諸藥,三藥伍用實為補之得法。另一組藥為祛邪藥,羌活、柴胡、薄荷以表散風寒,宣透表邪以解熱,且有疏泄之力,以驅邪外達。羌活、獨活散風寒,除濕痛,配川芎能散能行,可助二活以解表,又可行血祛風,以加強解表止痛之功。茯苓、生姜、前胡和中化痰,以治生痰之源。眾藥相伍共奏健脾補中,扶正解表之效。此方廣泛用于氣虛感冒、時行瘟病、小兒斑疹、痢疾、支氣管炎、風濕病等。后世醫家在敗毒散的基礎上化裁出荊防敗毒散以健脾益氣,發汗解表,散風除濕。用于感冒,流感,癮疹及瘡瘍初起有表證者。參蘇飲有健脾和中,益氣解表,宣肺化痰之效。主治氣虛感冒,內有痰濕者;倉廩散具有健脾養胃,益氣解表,祛濕止痢之功。主治噤口痢,痢后大渴,飲水不止,食入則吐者。

5 解表和中,異病同治

在眾多的解表方劑中既可解表,又可調理中州脾胃。臨床表證與內傷脾胃病同時存在,因此出現了異病同治,提出了解表和中的法則。解表和中方劑首推張仲景桂枝湯,此方既能發汗解表,又可和中補脾。曹穎甫在《經方實驗錄》中指出：“蓋桂枝湯一方,外證治太陽,內證治太陰……惟以此治太陽證,人所易知,以之治太陽病之系在太陰病者,為所不信。”陳慎吾認為理解桂枝湯的關鍵在于“桂枝本為解肌”。肌與脾相合,解肌即能理脾,脾為后天之本。營衛者,皆生于水谷,源于脾胃。調和營衛、解肌,就能調和氣血;理脾,可用以治療內科和婦科雜病。

李東垣創立的補中益氣湯、升陽益胃湯等不僅廣泛地用于脾胃功能失調之許多內傷雜病,還能治療外感表證。補中益氣湯對于“陽虛外感”,正氣不足,既不能自動得汗解表,又不耐麻桂發散的病人,用之可使表解而正氣不傷。故汪訒庵在《湯頭歌訣》中指出：“虛勞內傷功獨擅,亦治陽虛外感因。”從上看出補中益氣湯與桂枝湯似有異曲同工之妙。

人體感受病邪后,必然會導致經絡痹阻,陽氣閉塞,外感如此,內傷雜病亦是如此。由此可見“陽氣閉塞”是外感表證與脾胃病的共同病機。解表劑與調理脾胃劑其共同作用是暢達陽氣,理脾和中,防御外邪。《內經》曰：“衛為陽,不足者益之必以辛,營為陰,不足者補之必以甘。辛甘相合,脾胃健而營衛通。”

姜老師指出：“讀經典不易,理解運用好經典更為不易。以上論斷為立法組方提出了理論依據。所以臨床應用解表方劑時須辛甘相合,用健脾益胃方劑時亦應辛甘相合,兩者常相須為用。”