中西醫結合治療老年單純收縮期高血壓的現狀與思考

董國菊 李立志 史大卓

老年單純收縮期高血壓(old isolated systolic hypertension，OISH)是指年齡≥60歲，收縮壓≥140mmHg，舒張壓<90mmHg的高血壓患者，除外一些引起心排出量增高的疾病所致的收縮壓增高[1]。流行病學調查表明，在中國年齡≥65歲和≥75歲的高血壓患者中，單純收縮期高血壓患病率分別為62.4%和69%。OISH發病率高、控制率低，加之老年人合并病較多，臨床表現比較復雜[2]，具有血壓波動大、易發生體位性低血壓、易出現靶器官損害及心腦血管事件等臨床特點，是目前高血壓領域關注的焦點。本文從老年單純收縮期高血壓的臨床特點、西醫治療現狀、中醫治療現狀、中西醫結合治療的難點與對策等幾個方面對近年來老年單純收縮期高血壓的治療進展進行總結與評述。

1 西醫對OISH的認識及治療現狀

從以往認為收縮壓隨年齡的增加而增加是一種生理現象，到后來認識到老年人血壓升高是病理問題；從老年人血壓是否需要進行藥物干預，到循證醫學證實老年人降壓確可受益，是西醫對OISH不斷認識的進程。OISH是高血壓的一個特殊類型，目前西醫對OISH的治療和普通高血壓治療的藥物選擇沒有太大區別，也是以5類降壓藥物為基礎，只是針對OISH的臨床特點，更強調小劑量、多品種聯合降壓、緩和平穩降壓，更注重個體化降壓治療、血壓不宜降太低，降壓達標過程要延長。目前通過單純西醫多種藥物聯合治療，大多可以收到不錯的降壓效果：莫火弟等[3]以血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)厄貝沙坦聯合利尿劑吲達帕胺治療OISH患者65例，總有效率在90%以上；劉健冰[4]以血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)依那普利聯合利尿劑雙氫克尿噻治療OISH患者150例，結果表明，治療后1個月、6個月、12個月血壓均能達到比較理想的目標；黃炎青等[5]應用鈣離子拮抗劑(CCB)硝苯地平聯合ARB類藥物海捷亞治療OISH患者100例，與單純硝苯地平治療OISH患者100例進行對比，結果提示聯合降壓達標快，達標率明顯高于單純CCB治療；李春霞等[6]比較CCB類氨氯地平聯合氫氯噻嗪與β-受體阻斷劑倍他樂克聯合ARB類氯沙坦治療OISH的療效，結果發現兩組降壓效果相似，無顯著差異。雖然聯合用藥取得了不錯的療效，但目前OISH的控制率仍然很低，有的患者已經三聯甚至四聯，血壓仍無法達標，還有一些患者因為各種合并病在選藥上受到了限制，導致血壓不能很好的控制。目前又有學者提出聯合硝酸酯類降壓，可以降低主動脈壓力，減弱壓力波反射，不降低或盡量少降低舒張壓，縮小脈壓[7]；也有學者提出聯合他汀類藥物治療OISH，可以提高降低收縮壓的效果，縮小脈壓差[8,9]；另外有學者提出用生物反饋療法治療OISH，通過采用一系列的治療步驟，使受試者逐步了解原來并不為其所感知的、機體狀況的變化過程，通過學習、認知和生物訓練，有意識地學會自我調節及控制軀體和內臟生理活動的過程，達到治療血壓的目的[10]。

2 中醫治療OISH的現狀

2.1 中醫對OISH辨證論治的認識

中醫沒有OISH的病名，對OISH辨證論治的認識大多是在基于普通高血壓的辨證論治經驗上，結合老年人的特點總結而來的。目前雖然對OISH的辨證論治尚不規范、不統一，但對其基本的病理環節和治則治法有相對統一的共識：認為其病理變化在肝，根源在腎，關鍵在脾，因此目前辨證論治主要圍繞以下幾個關鍵的環節施治。

腎虛：《素問·陰陽應象大論篇》曰：“年六十，陰痿，氣大衰。”據于此，沈麗[11]認為腎虛是老年單純收縮期高血壓的病理基礎，陽虛陰乘是其重要病機之一，治宜重補腎益氣、溫陽利水，臨床治療可以選用真武湯、苓桂術甘湯等加減以溫陽利水。陸峰等[12]以補腎為主的補腎和絡方治療OISH，臨床根據腎陰虛、腎陽虛加減，收效良好。

痰濕：《丹溪心法》提出“無痰則不作眩”，李思寧等[13]認為痰濕中阻是發病的主要病機，脾陽不足則土不制水，可致陽虛水氣上逆，臨床用苓桂術甘湯治療脾虛痰濕的OISH患者，一方面可以加強降低患者收縮壓及脈壓差作用，提前達到理想控制血壓的時間，同時能較好地改善者的臨床癥狀。

血瘀：葉天士認為：“久發頻發之恙，必傷及絡，絡乃聚血之所，久病必瘀閉。”血瘀作為病理產物，同時又是新的病因，形成惡性循環進一步加重血瘀癥狀。古人說“年老多瘀”、“久病及血”，所以很多學者[14]認為血脈瘀阻是OISH病情發展的必然轉歸。陳靜等[15]認為血脈瘀滯普遍存在于單純收縮期高血壓病各種證型，臨證治療無論是疏肝還是理氣，都配以活血之品，對于提高患者的生活質量很有益。虢沛等[16]臨床應用活血化瘀利水法聯合西醫治療OISH，不僅可以明顯改善患者癥狀，改善患者生存質量，而且可以提高降壓療效。

肝風、肝陽：蔡崢等[17]認為OISH仍屬中醫學“頭痛”、“眩暈”之范疇，其病機與老年人腎氣漸衰、陰虛陽亢有關，尤以肝腎陰虛、肝陽上亢為主，因此用具有平肝熄風、育陰潛陽之功的羚角鉤藤湯加減治療OISH，切入病機。

2.2 中醫治療OISH的療效和機理研究

中醫藥治療OISH是通過多靶點、多環節干預起效的。陳靜等[15]運用西藥波依定加自擬中藥益氣疏肝活血湯治療OISH患者，結果表明中藥治療組不僅血壓明顯低于對照組，而且能明顯改善患者血纖維蛋白原和血液流變學指標，降低血液粘稠度，改善中醫證候，認為與中藥多途徑、多效應的綜合作用有關。楊丁友等[18]采用隨機、雙盲方法觀察黃芪陷胸膠囊(黃芪、半夏、黃連、栝蔞、生大黃等組成)和雅施達治療OISH患者的療效，結果表明，中藥組改善癥狀的總有效率優于對照組，雖然降壓效果低于對照組，但改善脈壓效果更優。陳建英等[19]應用益氣養陰的生脈注射液治療OISH患者，結果提示生脈注射液結合苯磺酸氨氯地平治療對OISH患者降壓效果顯著，并發現生脈注射液可降低患者血清的TNF-a和IL-6水平，提示生脈注射液可抑制炎性細胞的活性，具抗炎作用。陳國喚等[20]運用中西醫結合治療OISH患者55例，結果表明中西醫結合治療OISH有明顯優勢，總有效率顯著優于單純西藥組，認為西醫近期療效高，中藥遠期療效鞏固，二者結合可以提高療效，減少藥物毒副作用。聶建平[21]治療104例Ⅰ級和Ⅱ級的OISH患者，結果表明松齡血脈康降低收縮壓的同時不明顯影響舒張壓，而且可以有效改善患者頭暈、頭痛、耳鳴等不適癥狀。宋春生等[22]用具有滋養肝腎、潛陽活血之功的降壓膠囊治療OISH，研究結果發現，降壓膠囊能夠提高患者血清一氧化氮合酶 (NOS)活性，降低血清丙二醛 (MDA)水平和血漿神經Y肽 (NPY) 、血漿內皮素-1(ET-1)含量，對OISH患者有較好的近期和遠期療效。李浩等[23]運用中西醫結合治療OISH，發現中醫藥能更好的保護血管內皮、降低炎癥因子C-反應蛋白水平。此外，無論是經方[24]治療OISH患者，還是自擬方、經驗方、成藥治療OISH都有一定的優勢，可以保護靶器官損傷，提高患者生活質量。孔屹等[25]對近10年中醫藥降壓的機制進行了綜述概括，多項研究表明中醫藥可以在一定程度上拮抗腎素—血管緊張素—醛固酮系統、調節血管活性物質的釋放、改善胰島素抵抗、改善血管重構、保護血管內皮細胞，調節炎癥反應等，充分體現了中醫藥整體調節，多靶點、多途徑干預的優勢。

3 OISH的治療難點與思考

3.1 如何改善患者癥狀

OISH患者大多因為有不適癥狀才會就診，常認為這些癥狀都是高血壓引起的。事實上，人不舒服的時候會影響血壓，導致血壓升高，至于是血壓升高引起的癥狀，還是癥狀引起的高血壓，很難說清楚。但無論如何，多數OISH患者會或多或少有諸如頭暈、頭脹、偏頭痛、視物不清、失眠、腰膝酸軟、納食不香、大便秘結等不適，這些癥狀都會影響血壓的控制。這時，就需要充分發揮中醫藥整體調節、改善癥狀的優勢。規范辨證，合理用藥，要注意辨病與辨證結合。針對老年人腎虛、血瘀、痰阻的主要病機特點，臨床還需注意補腎活血、顧護脾胃藥物的合理選用。目前無論是OISH還是普通高血壓，辨證論治不統一、不規范是主要的問題，尚需進一步開展工作。

3.2 如何提高降壓療效

OISH是高血壓病的一個特殊類型，其收縮壓升高，舒張壓不高甚或降低，如何既兼顧降低收縮壓又不明顯影響舒張壓，是臨床治療的難點。如何提高療效我們有以下幾點想法：(1)改善癥狀可以提高降壓療效，這一觀點已經在前一小節提過；(2)提高服藥依從性可以提高降壓療效，3種藥物以上的聯合、短效制劑的聯合都不宜長期堅持，患者無意識遺忘的、擔心副作用有意識減藥減量的，都影響了患者服藥的依從性，從而影響了血壓的有效控制。提高依從性除了多選擇長效降壓藥物，要和患者充分溝通藥物副作用和不服藥的危害之間的利弊，讓患者充分認識藥物的副作用同血壓本身的危害相比是可以接受、甚至可以忽略不計的；(3)中西合璧，OISH患者血壓容易波動，很多患者反映某一段時間血壓波動不穩，這時不要著急調整或者加用西藥，可以考慮聯合中藥湯藥或成藥調節血壓，平穩后再考慮撤減。

3.3 如何減少并發癥的發生

由于老年人對血容量丟失和交感神經抑制更具敏感性，其心血管反射受損，更易發生低血壓和心腦血管意外等并發癥。而現代醫學研究證明，脈壓與心血管事件的發生率之間呈現較強的相關性，并且其相關性是獨立于收縮壓和舒張壓水平的。因此減少并發癥的發生，要注意以下兩點：(1)保證舒張壓水平，保證重要器官的血流灌注：為此要充分發揮中醫藥多靶點、多途徑、雙向調節降壓、改善脈壓的優勢，中藥的功效與西藥的藥理相結合，臨證時根據辨證酌情加用具有降壓作用的中藥，如丹參、丹皮、地龍、赤芍、白芍、虎杖等；(2)放寬收縮壓達標值：對于老年人，如果血壓很難達標，建議不要一味降壓，可以將收縮壓控制范圍適當放寬到140～150 mmHg，甚至只要不總高于160 mmHg也是可以接受的。

3.4 分級施治，有的放矢

對于高血壓1級(收縮壓≤140 mmHg)以及正常血壓高值患者，尤其是高危患者需要積極干預的正常血壓高值人群，可以考慮在改變生活方式的基礎上，單獨應用中成藥降壓治療。如目前常用的復方羅布麻片、牛黃降壓丸等。對于高血壓2級、3級高血壓患者應立足于早期靶器官的保護，中藥的直接對抗降壓效果雖然較弱，但其優勢在于整體調節效應、保護靶器官、糾正合并代謝障礙，因此西醫降壓基礎上聯合應用中醫藥可以保護靶器官損傷。對于頑固性高血壓患者，尤其西藥已經三聯、甚至四聯用藥[26]，血壓控制仍不能達標，再加大劑量往往療效不顯著，反而不良反應事件驟升。此時可以考慮聯合應用中成藥輔助降壓，中成藥具有良好的聯合兼容性，可以減少或者抵消降壓藥物不良反應，降壓的同時可以有效改善患者的癥狀[27]。

[1] Guidelines Subcommittee of the WHO-ISH.1999 World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension[J]. J Hypetens,1999, 17:151-183.

[2] 華琦. 解讀《中國高血壓防治指南》2005年修訂版(二)老年單純收縮期高血壓的特點與防治[J]. 中國心血管病研究雜志，2006,4(3)：165-168.

[3] 莫火弟，容令新，黃小茜，等. 厄貝沙坦與吲達帕胺聯合治療老年高血壓病療效觀察[J]. 藥物與臨床，2010，17(17)：52-53.

[4] 劉健冰. 依那普利聯合雙氫克脲噻對老年收縮期高血壓患者脈壓影響的臨床觀察[J]. 重慶醫學，2006，35(10)：946-947.

[5] 黃炎青，常紅，李素清. 硝苯地平聯合海捷亞治療老年單純收縮期高血壓療效觀察[J]. 中國現代藥物應用，2010,4(12)：94-95.

[6] 李春霞，張玉英. 氨氯地平和氫氯噻嗪與倍他樂克和氯沙坦聯合治療老年單純收縮期高血壓的療效觀察[J]. 西部醫學，2007,19(2)：232-233.

[7] 王良平. 老年單純收縮期高血壓治療體會[J]. 醫學論壇雜志，2006,27(16)：105.

[8] 費莉莉. 辛伐他汀輔助治療老年單純收縮期高血壓臨床評價[J]. 中國醫藥指南，2010，8(26)：53-54.

[9] 謝軍，張穎，吳澤兵，等. 阿托伐他汀對老年高血壓病患者降壓作用的影響[J]. 安徽醫藥，2009,13(6)：666-667.

[10] 梁瓊芳，湯之明，張少華，等.生物反饋療法治療老年單純收縮期高血壓的臨床療效[J]. 中國現代醫學雜志，200818(15)：2188-2189.

[11] 沈麗. 補腎益氣、溫陽利水法治療老年單純收縮期高血壓病[J]. 中國醫藥學報，2002,17(9)：542-543.

[12] 陸峰，楊傳華，王震，等. 補腎和絡方對老年單純收縮期高血壓的療效及其安全性評價[J]. 河南中醫，2007，27(11)：28-31.

[13] 李思寧，魏丹蕾. 苓桂術甘湯治療老年單純收縮期高血壓的療效觀察[J]. 湖北中醫雜志，2007，29(7)：27-28.

[14] 余佳欣，李建強. 血塞通軟膠囊輔助治療老年單純收縮期高血壓(瘀血內阻型)臨床研究[J]. 云南中醫中藥雜志，2010，31(4)：13-15.

[15] 陳靜，張博生. 中醫治療單純收縮期高血壓病體會[J]. 貴陽中醫學院學報，27(4)：14-16.

[16] 虢沛，錢海凌，龔超奇.廣活血化瘀利水法聯合西藥治療老年單純收縮期高血壓病48例[J]. 廣西中醫藥，2009，32(6)：33-34.

[17] 蔡崢，金為群，張軼英，等. 羚角鉤藤湯治療老年單純收縮期高血壓臨床觀察[J]. 福建中醫藥，2005,36(6)：1-2.

[18] 楊丁友，高飛. 黃芪陷胸膠囊對老年單純收縮期高血壓患者療效分析[G]. 中華中醫藥學會心病分會第十次全國中醫心病學術年會暨吉林省中醫藥學會心病第二次學術會議論文精選，長春，2008.中華中醫藥學會心病分會，2008：90-94.

[19] 陳建英，陳曉于，謝曉明，等. 生脈注射液對老年單純收縮期高血壓患者TNF—a和IL-6水平的影響[J]. 中南藥學，2009，7(8)：577-580.

[20] 陳國喚，陳麗霞. 中西醫結合治療老年單純收縮期高血壓病55例[J]. 時珍國醫國藥，12(4)：373-374.

[21] 聶建平.松齡血脈康治療老年單純收縮期高血壓療效觀察[J]. 中西醫結合心腦血管病雜志，2006，4(4)：365-366.

[22] 宋春生，李浩，王力，等. 降壓膠囊對老年單純收縮期高血壓的影響及其療效機制探討[J]. 中國中西醫結合雜志，2002，22(12)：902-905.

[23] 李浩，趙文明，韓永祥，等. 中西醫結合方案對老年單純收縮期高血壓患者血管內皮功能及超敏C反應蛋白的影響[J]. 中國中西醫結合雜志，2009,29(2)：115-119.

[24] 付瑩坤. 經方治療高血壓初探[J]. 環球中醫藥，2008,1(5):24-25.

[25] 孔屹，徐貴成. 近十年高血壓病中醫研究概括[J]. 環球中醫藥，2008,1(4)：47-51.

[26] 薛松維. 控制血壓應提倡聯合用藥[J]. 環球中醫藥，2009,2(6)：468-469.

[27] 陳可冀. 關于高血壓的中西醫結合研究[J]. 中國中西醫結合雜志，2010,30(5)：453.