治疫勿輕忽傷寒理法

高飛

1 傷寒理法可用于疫病,與溫病學說互為補充

近些年來,隨著SARS、禽流感、甲型H1N1流感的陸續來臨,人們對流行病的危害性有了深刻印象,社會對流行病的防治也更加關注。

中醫在防治疫病方面有著豐富的理論和經驗,如充分發揚,必能取得良好效果。但就目前來看,中醫界在理論準備上還有欠缺,將各種疫病一概視為溫疫乃普遍現象,治療上也多針對溫熱疫毒,采用清熱解毒等法。這種認識和舉措是不全面的,應予以匡正。

毋庸置疑,明清溫病學說的形成和建立是對中醫外感熱病學的重大貢獻,也是對《傷寒論》的補充和發展。有人認為,目前多數疫病具有溫熱性質,寒性病變較少。但這并不能成為溫病可以取代傷寒的理由。溫病與傷寒互為補充,缺一不可(統一或可)。許多人在概念上并不否認傷寒,但在臨床實際中,卻往往輕忽甚至廢用傷寒理法。其原因可能有二:一是溫病學說主張溫熱疫癘毒邪致病,由口鼻而入,以發熱為主要臨床表現,這與西醫傳染病學之病原學、傳播途徑、臨床癥狀較為一致,易于接受。二是認為時代不同,運氣和疾病譜有所變更,傷寒學說可能已不適用。而中醫院校的許多老師,也有意無意地向學生灌輸這些意見。排斥傷寒理法的原因,從根本上說,是對中醫經典學習領會不夠,受西醫學特別是傳染、感染說影響過大,以為凡是感染、炎癥、發熱就應使用清熱解毒之法,不相信傷寒理法甚至溫法、補法在某些情況下也能治好疫病。不少人缺少運用傷寒理法方藥辨治熱病的體驗,人云亦云,致使圣道日衰。

前賢將溫病、溫疫從廣義傷寒中剝離出來,理由之一是不能以傷寒法治療溫疫。如張元素云“運氣不齊,古今異軌,古方新病不相能也”;劉河間認為“五運六氣有所更,世態居民有所變”;吳又可更是認為“夫溫疫之為病,非風非寒,非暑非濕,乃天地間別有一種異氣所感”。在這種影響下,再討論某些疫病仍可參考《傷寒論》的辨證體系進行辨證論治是否合適?其實任何學說的提出,都有著深刻的背景,包括自然因素和社會因素。只要符合實際情況,取得應有效果,皆應得到認可。現在提出傷寒理法不可輕忽、偏廢,目的是為了開拓思路,指導實踐,并希望經歷醫療實踐的驗證。

東漢末年,天災頻仍,社會動蕩,戰事、饑饉,大疫流行。《傷寒論》本是張仲景針對當時大規模流行的疫病而作,這在序言中講得很明確,“余宗族素多,向余二百。建安紀年以來,猶未十稔,其死亡者,三分有二,傷寒十居其七。感往昔之淪喪,傷橫夭之莫救,乃勤求古訓,博采眾方……為《傷寒雜病論》合十六卷。”可見,《傷寒論》是對當時疫病的治療經驗總結。而運用六經辨證體系和理法方藥診治某些疫病當是完全可行、毫無疑問的。關鍵是當疫病來臨時,認真研究其運氣氣候、疫邪屬性、發病特點和傳變規律,再確定是適用于溫病辨證體系,還是適用于傷寒辨證體系,或者根據實際經驗采用其他學說(如華佗“六部傳變”說、吳又可“邪伏膜原”說等),甚至建立某種新的辨證方法也并非沒有可能。顧植山指出:“也許《傷寒論》的內容難以盡括后世發生的疫病規律,但這與《傷寒論》能否用于疫病辨治是兩個性質完全不同的問題。”“排斥《傷寒》于疫病治法之外,未免矯枉過正。”“應重新認識和評價《傷寒論》在疫病辨治中的價值。”[1]這些話講得很中肯。

2 關于寒疫

依據經典文獻和個人體驗,可知寒性疫病確實存在,應對《傷寒例》提出的“寒疫”重新加以探討。《傷寒例》依季節氣候的正常與反常變化,將外感病分為四時正氣為病和時行疫氣為病兩類。曰“春氣溫和,夏氣暑熱,秋氣清涼,冬氣冷冽,此則四時正氣之序也。……其傷于四時之氣,皆能為病。”又曰“非其時而有其氣,是以一歲之中,長幼之病多相似者,此則時行之氣也。”其中,“從春分以后至秋分節前,天有暴寒者,皆為時行寒疫也。”可見寒疫原意為一種時行疫氣,是春夏季節因暴寒而引起的一種流行病。后世不少醫家接受這一概念,或有所改易。

寒疫本包括在傷寒之內,論治可按六經辨證。鑒于寒疫本義是指一種非時之氣,沿用原概念不太適用。筆者基本同意邱模炎等提出的“寒疫是傷寒病中具有強烈傳染性和引起流行的一類疾病”[2]的意見,并進一步修改為:寒疫是感受寒性疫邪所引起的具有較強染易性,易引起流行的一類急性發熱性疾病。其發病與天時運氣、季節、氣候密切相關。其辨證論治可參考《傷寒論》的辨證體系進行。[3]

3 經驗與認識

近十幾年來,筆者在治療北方地區冬春季流感中積累了不少經驗。發現其疫邪屬性風寒居多,風熱較少。尤其1998年底發生于北京的大流感,患者普遍表現為:惡寒、高熱、周身疼痛、無汗,其他伴見癥狀有頭痛、咳嗽、鼻塞流涕等,脈多浮弦緊數,有些患者或有咽干咽痛,但大都不伴有咽喉紅腫。發病早期,表現出典型的太陽傷寒證。還有相當多的患者已用過解熱劑、抗生素、抗病毒劑,或用辛涼解表、清熱解毒類中藥治療數日而不愈,仍表現出外寒未解之象。根據辨證,選用麻黃劑化裁用于臨床,取得非常滿意的療效。經治患者數百例,大多數病人服藥1至2次即汗出熱退,約八成病人服藥后24小時內體溫降至正常,僅少數病人需服藥2劑。較大規模的流感當屬疫病,北方發生者以寒疫居多。1998年至今,筆者用傷寒理法診治了大量流感患者,療效迅捷可靠[4]。

對于SARS的研究,迄今多數意見強調熱、毒、濕、瘀、虛之病機,主張按溫病論治,具體又有濕溫、春溫、風溫、伏暑等不同見解;但也有不少意見認為應按傷寒論治。[1,5,6]莫衷一是,問題很多,遠沒有搞清楚,應當繼續深入研究。以筆者觀察及與同道切磋的感受來看,相當多病例的臨床表現、演變過程,并不符合一般溫病的傳變規律,而用六經辨證體系似較適宜,《傷寒論》的理法方藥均可選用。

至于甲型H1N1流感,筆者自2009年9月始,診治了幾十例患者,病例大多有甲流患者接觸史,癥狀與一般感冒和季節性流感不同,臨床上較易識別。體溫多在38℃～39℃,雖發熱,但多身熱不揚,不惡寒;無太陽傷寒之頭痛身疼腰痛骨節疼痛,但有身倦身楚即周身痠懶;一般無汗,面色多紅,甚至緣緣面赤;咽喉不適,但咽痛不著;咽部多有充血,但不焮紅,以稍紅或紅而稍暗為多;舌質多偏紅,苔多薄或白;脈數或稍緊。由癥狀來看,不似傷寒,應屬溫病范疇。筆者按邪毒外束,陽郁不伸論治,亦即《傷寒論》所云“陽氣怫郁不得越”,取“陽氣怫郁在表,當解之……更發汗則愈”之理,自擬流感方,以銀翹散合升降散加減,冠以麻黃為君藥,一劑分為三服,患者服藥后,均在2～12小時汗出熱退,其他癥狀亦隨之減輕乃至痊愈。近兩年,筆者還以此理法治愈邪毒郁表麻疹數例,亦獲迅速透疹退熱之效。

中華中醫藥學會內科分會于2010年1月30日在京舉辦“中醫防治甲型H1N1流感研討會”[7],從各家報告來看,大多數病例屬輕癥患者,邪氣在表,傳變較少,容易治愈。有數份報告觀察到,北京地區進入10月后,重癥患者增多,死亡病例亦相應增加。筆者亦觀察到,進入10月下旬后,所治患者退熱時程延長。考慮已丑年太陽寒水在泉,遂在處方中加入羌活、蘇葉,以加強解表發汗之力,可縮短退熱時程。對他人所報道的部分重癥病例,認為除患者個體原因外,可能尚有失治、誤治因素。所謂失治,是指延誤治療,主要是患病早期未能及時解散表邪。所謂誤治,主要是表證階段過用寒涼解毒之品,致使寒凝冰伏,邪氣不能外解而入里。因此,患病早期即表證階段充分解表至為重要。筆者用麻黃解表,取汗迅捷,其余銀、翹、僵蠶、蟬衣等,雖性涼而多為輕宣之品,無寒凝之弊。

《神農本草經》謂麻黃“主中風,傷寒頭痛,溫瘧,發表出汗,去邪熱氣”,可見麻黃不僅可用于傷寒,亦可用于部分溫邪在表者。

4 重視從化

此外,還應重視從化理論。《醫宗金鑒·傷寒心法要訣》開宗明義即言:“六經為病盡傷寒,氣同病異豈期然,推其形臟原非一,因從類化故多端。明諸水火相勝義,化寒變熱理何難。漫言變化千般狀,不外陰陽表里間。”即使是溫疫,亦有因稟賦形臟之不同,攝生宿疾等差異而從陰化寒者。李炳《辨疫瑣言》有實例為證:“乾隆二十二年,歲在丁丑,江蘇大疫,延門闔戶,熱證固多,寒證亦有。大抵寒熱兩途,總由其人之稟賦。素稟陽虛,縱染疫邪,亦多從寒化;素稟陽旺,再經邪郁,其熱逾勝。”對那些溫疫流行中的寒化病人,也可參考傷寒理法辨證論治。

總之,疫病來臨,判斷究竟是溫疫還是寒疫,抑或其他雜疫,要依據運氣、地域、氣候,尤其是患病人群具有普遍性的臨床表現,辨證之后才能得出。

應對流行病不能輕忽或廢棄傷寒理法。此文目的不是守株待兔,而是未雨綢繆,廣開思路而已。

傷寒本治疫,溫病補不足,并行而不悖,辨證皆可圖。

[1] 顧植山.疫病鉤沉——從運氣學說論疫病的發生規律[M] .北京:中國醫藥科技出版社,2003.

[2] 邱模炎,高杰東,黃福開.中醫疫病學[M].北京:中國中醫藥出版社,2004.

[3] 高飛.說寒疫[J] .北京中醫藥大學學報,2007,30(3):296-297.

[4] 高飛,王友蘇.對貫眾治療風寒表實證流感價值的質疑[J] .中國中醫藥雜志,2006,21(1):40-41.

[5] 孫成齋.《傷寒論》現代醫學述評[M].合肥:安徽人民出版社,2005.

[6] 趙陽.對非典中醫診治的幾點不同意見[N].中國中醫藥報,2003-06-02.

[7] 張磊.中醫防治甲型H1N1流感研討會會議紀要[J] .環球中醫藥,2010,3(2):116.