再次手術顯微血管減壓治療15例面肌痙攣者臨床分析

付勇強，涂錦泉，韋名然，周 利，樊曉軍，劉如恩

(1.柳州市柳鐵中心醫院神經外科，廣西 柳州 545007；2.北京中日友好醫院，北京 100029)

面肌痙攣(Hemifacial spasm，HFS)為第Ⅶ對腦神經支配的面肌表現為不自立，陣發性抽動，反復發作，病情進展緩慢，多數為單側，少數為雙側，很少有自愈病例，傳統治療以注射A型肉毒素為主，方法簡單有效，但療效僅為3～6個月，反復注射療效減低且有一定副作用[1]。HFS病因較為復雜，現被多數學者公認的最常見病因是橋小腦角區微血管壓迫所致。微血管減壓(Microvascular decompression，MVD)對本病有明確療效，治愈率高，安全性好，可保留血管神經功能，是目前HFS最有效的治療方法，但仍有2.2%～6.0%的患者手術無效[2]。筆者將2007-2010年我院和北京中日友好醫院收治共15例HFS患者在行MVD術后癥狀未改善的無效病例進行第2次MVD術，依據MVD術中所見及手術后癥狀消失或明顯改善情況并綜合國內外文獻，對HFS行MVD術后癥狀無效的各種因素進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 15例患者中，男5例，女10例，年齡32～67歲，平均43歲，病史1.6～21年，平均5.6年，癥狀位于左側9例，癥狀位于右側6例，無雙側患者。15例HFS患者在第1次MVD術后癥狀均無緩解。其中5例首次手術在我院進行，另外10例第1次手術在其他醫院進行。

1.2 手術方法 全身麻醉后，患側向上側臥位，使乳突部與手術臺面大致平行并居最高點。常規消毒鋪巾，按原切口入路，將原骨窗稍擴大成直徑2～3.5 cm，并使骨窗在枕骨通向顱底的斜面上，盡量靠近前下方，向前探查到乙狀竇，向下靠近顱底。切開硬腦膜后放置顯微鏡并置于8倍倍數，緩慢放腦脊液后銳性分離粘連，先顯露后組顱神經。用腦壓板放置在小腦絨球表面向內輕牽開，分離出覆蓋在面神經根出腦干區(Root exit zone，REZ)的粘連、蛛網膜及血管，仔細檢查并判定責任血管。再次進行MVD術，發現5例患者進行第1次手術時位于面神經REZ的責任血管未被減壓而遺漏，而錯誤將在面聽神經旁與之平行的血管認為責任動脈進行減壓；8例Teflon墊棉錯誤放置在責任動脈與面神經遠端之間，而在面神經近端REZ區，血管襟與面神經仍未被隔離，壓迫仍未解除；1例所用Teflon減壓墊棉太薄且僅包裹面神經，責任動脈未被隔離起不到減壓作用，面神經仍傳導著來自責任動脈所發出的沖動；1例責任動脈為椎動脈，所放置Teflon減壓墊棉太小，椎動脈被推移開后又回位。手術中銳性分離粘連，充分減壓血管及神經粘連，將責任血管輕移開面神經REZ，并于REZ將責任血管與面神經間墊Teflon墊棉2～3塊。注意避免責任血管呈襻狀對面神經造成再壓迫。若椎動脈或基后動脈粗大、移動度較大，可用醫用生物膠將其粘置于巖骨外側硬腦膜，以防止術后復位。

2 結果

14例術后癥狀立即消失，1例術后面部仍抽搐但較前減輕，于術后1個月消失。2例出現輕度周圍性面癱，對癥治療1個月后完全恢復；1例出現聽力輕度減退，對癥治療3個月明顯改善。所有患者術后隨訪1～3年(平均2.5年)，無一例癥狀復發。

3 討論

Fukushima[3]在1979-1993年期間對2 890例HFS患者在內鏡鋪助下行MVD術，并進行隨訪約3～15年，平均隨訪10年，85%患者術后癥狀立即消失，總有效率為96%，MVD術后約2.2%患者癥狀無任何改善。國內袁越等[4]報道，在1991-2000年，對820例HFS患者，行MVD治療，術后隨訪1～9年(平均5.2年)，結果治愈率為88%，總有效率為97%，3%的患者術后癥狀未改善。結合國內外的各種文獻報道，HFS患者進行MVD術后癥狀無改善率為2.2%～6%。對于HFS患者行MVD術后，手術無效的定義目前學術界尚未統一。個別學者已對手術失敗或手術無效的界定標準進行描述：術后麻醉清醒后出現頻率和幅度與術前相同的表現，即可認定手術無效。但大部份學者認為應注意有延遲治愈[5-8]存在，13%～50%的面肌痙攣患者，在行微血管減壓術后面部抽搐癥狀未立即消失，而是要經過3周～3個月，極少數患者甚至半年后癥狀才改善并逐漸消失。如Shin等[5]報道有37.4%的患者為延遲治愈(術后癥狀減輕或同前，而經過1～4周甚至6個月后癥狀逐漸消失)，平均時間73 d。綜合國內外一些學者觀點，我們認為HFS患者MVD術后6個月癥狀仍無改善方可視為無效。袁越等[4]認為MVD治療HFS應至少觀察6個月，對于6個月后無效的患者可再次施行MVD手術，仍可達到預期療效。本研究中15例患者無效時間均在6個月以上，故可施行第二次手術。

綜合本組病例及國內外部分學者[9-10]的臨床研究資料，我們可得出HFS患者進行MVD術后無效的各種重要因素有：(1)責任血管、面神經及蛛網膜廣泛粘連分離不徹底；(2)責任血管辨別不準確，墊棉未放入準確位置，即面神經責任血管位于REZ處；(3)術后過早活動或劇烈運動致使墊棉被腦脊液沖洗移位；(4)當面神經受壓的責任血管為多根動脈時，進行MVD術只是對大血管減壓，而對于其他血管未能足夠重視；(5)MVD術中雖然用減壓墊棉在責任動脈與面神經REZ進行隔離，但由于手術中過度牽拉小腦絨球或釋放腦脊液過多，手術結束后小腦組織移位過度或責任動脈活動度較大(如椎動脈)，術后責任動脈迅速回位從而引起減壓墊棉移位，以致于責任動脈重新回到面神經REZ或減壓墊棉太小未起到減壓作用。

HFS無效后二次手術，應充分認識并注意以下幾點：(1)因顱內粘連較重，要銳性分離責任血管，面神經、蛛網膜廣泛粘連者，對全段目標神經仔細銳性分離蛛網膜及軟腦膜，對面神經REZ區分離應十分仔細，銳性把蛛網膜完全分離，然后將減壓墊棉包裹神經根；(2)再次手術粘連重，應慎重緩慢進入顱內，并適當擴大原手術骨窗；(3)分清并仔細辨認責任血管，特別是多個血管或血管呈袢樣對面神經壓迫情況；(4)用適當的墊棉，使REZ與責任血管盡量有合適的間隙，甚至可以多小團墊棉墊入；(5)外科醫生要熟練掌握顯微外科手術技巧，適當的顯微外科手術器械，并熟練局部解剖結構；(6)責任血管較粗大或移動性較大時，可以用明膠海棉包裹并用醫用蛋白膠粘附于巖骨硬膜上。但墊棉不應過大使神經與血管隔離并使神經軸伸直。

綜上所述，對于術后無效的HFS患者施行二次MVD手術原則上是有效的，但由于存在延遲治愈的情況且個別患者時間長達半年，因此對于術后無效病例應進行隨訪并至少達6個月，對于6個月后癥狀仍未改善患者可施行第2次手術。本組15例HFS無效病例再次行MVD術，術后效果良好。因此對于HFS患者行MVD術，術中責任血管的準確判定及實施有效減壓如面神經REZ的充分減壓以及墊棉的大小和放置位置，是提高手術效果，減少無效或復發病例的關鍵。另外，經過第1次手術后，局部蛛網膜廣泛粘連、解剖關系不清，手術難度增加，術中極易損傷神經、血管導致聽力障礙、面癱、小腦及腦干缺血癥狀產生，需謹慎處理。

[1]王國棟,許志祥.A型肉毒素治療面肌、眼瞼痙攣59例臨床觀察[J].海南醫學,2008,19(7)：27-28.

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