管狀胃成形+幽門括約肌捏斷術在胃食管吻合手術中的應用

吳應虎，夏 平，王道軍

(安康市中醫醫院胸外科，陜西 安康 725000)

食管癌手術切除成為根治性治療的重要方法，食管替代物有胃、空腸、結腸，胃因為其有較好的血供，操作簡單，被臨床廣泛采用。傳統手術方式吻合口瘺發生率為3%～5%，術后返流性食管炎、胸胃綜合征等手術后并發癥發生率較高，如何降低食管癌切除手術后并發癥的發生，改善患者生存質量一直是臨床醫師追求和不斷探索的課題。我院2009年1月至2010年1月期間采用管狀胃重建消化道結合幽門括約肌捏斷術治療食管癌78例，手術效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年1月到2010年1月食管癌手術病例78例，其中男性55例，女性23例，年齡32～74歲，平均(60.5±0.3)歲；術前均行胃鏡病理組織活檢明確診斷，病變位于食管頸段4例，胸上段7例，中段46例，下段21例。78例患者均行管狀胃代食管，幽門捏斷術，其中行頸部吻合11例，右胸內吻合46例，左胸內吻合21例。

1.2 手術方法 頸段食管癌采用經腹游離胃，管狀胃成形，幽門括約肌捏斷術，食管拔脫，管狀胃頸段食管吻合；胸部中、上段食管癌均采用經右胸游離食管，清掃淋巴結，經腹游離胃、管狀胃成形+幽門括約肌捏斷術，食管胃左側頸部吻合。胸部下段食管癌左側開胸游離食管、胃，管狀胃成形+幽門括約肌捏斷術，食管胃主動脈弓上吻合，管狀胃放置于食管床，管胃間斷與縱隔胸膜縫合4～6針固定。管狀胃制作方法：常規游離胃周血管，切斷胃左動脈、胃網膜左動脈，胃短動脈及胃右動脈近端的2～3支，保留剩余的胃右動脈分支、胃網膜右動脈及靜脈。根據吻合高度的不同，用75 mm直線切割縫合器+2～3枚釘倉自胃底處向下沿胃小彎與胃大彎側平行切口閉合胃壁，至胃右動脈第2或3分支，切緣與大彎側距離保持在4～6 cm，滲血處縫合止血，直線切割縫合器關閉交界處縫線全層縫合確保關閉完整，可吸收線間斷縫合漿肌層包埋小彎側。成形后的殘胃成內徑3～5 cm管狀。幽門括約肌捏斷術：完成胃食管吻合術后，術者食指和拇指于幽門括約肌垂直放捏住幽門環，順沿胃十二指腸縱軸方向加壓至肌層斷裂，使幽門括約肌環松弛為度。

1.3 觀察指標 自患者手術結束后起始至術后6個月，觀察并記錄患者術后常見并發癥，如胃出血、胸胃瘺、吻合口瘺、乳糜胸、吻合口狹窄、胸胃綜合征、返流性食管炎、肺部感染、心率失常等。統計分析各種并發癥出現的時間及總體比率。

2 結 果

本組78例患者無死亡病例。78例患者均未發生胸胃瘺、乳糜胸、胸胃無力癥、胸胃綜合征、肺部感染和心率失常。發生胃出血1例(1.3%，給予止血處理后出血停止)，吻合口瘺2例(2.6%)，吻合口狹窄4例(5.1%，采用食物被動擴張及胃鏡擴張后好轉)，返流性食管炎5例(6.4%，均為左側胸部吻合，藥物治療后好轉)。

3 討 論

食管癌食管部分切除食管胃吻合后，一旦發生吻合口瘺，致死率極高，因此，它是食管賁門手術后最嚴重的并發癥。吻合口瘺發生的主要原因為吻合口血運不良、吻合口張力過大[1-2]。資料報道管狀胃能延長殘胃5～7 cm，殘胃縱軸可達30～35 cm[3]，管狀胃能減小吻合口張力，幽門成形可加快食物通過速度，加快胃的排空，使得胸胃的重力牽拉作用減小，進一步起到了吻合口減張的作用。由于管狀胃有效延長了胃的長度，選擇胃食管吻合位置有著更大的靈活性，根據吻合口越低，血供越豐富，手術中可以選擇胃壁顏色紅潤的位置進行吻合，保證了吻合口充足的血液供應。管狀胃在血供不變的情況下，切除了小彎側及賁門胃壁組織，使原來供應這一區域的血液重新分配，使大彎側胃組織血流明顯增加[4]。據文獻報道[5]，胸胃瘺多發生在小彎側及胃底，管狀胃切除了胃底及小彎側，因此管狀胃有助于預防胸胃瘺的發生，資料中病例均無胸胃瘺的發生也進一步證實了這一觀點。

由于食管癌手術切除了雙側的迷走神經，導致胸胃張力下降以及胸胃在持續胸腔內負壓的影響，胸胃的解剖生理變異較大，傳統胸胃容易出現食物潴留，擴張的胸胃壓迫胸腔內器官，引起患者進食后出現胸悶、氣短、心悸等不適，國內報道胸胃綜合征的發生率為0.92%～4.9%[6]，管狀胃解剖生理上與正常的食管更接近，容積小，擴張受限，避免了胸胃綜合征的發生。

傳統胸胃由于其體積大，受胸腔內負壓的影響亦大，手術切除了賁門，破壞了正常的抗反流機制，部分患者出現幽門括約肌痙攣，導致食物下行不暢。有資料報道傳統胃食管吻合術后返流性食管炎的發生率達36%[7]，嚴重影響了接受手術后患者的生活質量。管狀胃切除了賁門及小彎側胃壁組織，切除了大部分壁細胞分布區，減少了胃酸的分泌；管狀胃“上窄下寬”，可放置于食管床，受到主動脈搏動的作用，加快了胃的排空，減少了食物潴留的時間，避免了因食物潴留而引起返流。病例均采用弓上及頸部吻合，返流性食管炎的發生率低，進一步證實了“吻合口位置越高，胃食管反流和返流性食管炎程度越輕[8]”的學術觀點。

有資料表明，食管癌可經黏膜下層擴散至遠處形成衛星癌灶的特點，行全食管切除有助于腫瘤的擴大根治范圍，傳統管狀胃由于上提長度受限，導致部分小胃病例無法行全食管切除、頸部吻合術。采用管狀胃技術，能有效增加胸胃長度，保證了絕大部分患者均能行全部胸段食管切除，行胃食管頸部吻合，保證了手術切除的范圍；胸段食管癌胃小彎區域有10%～30%的淋巴結受累[9]，管狀胃切除了胃小彎的淋巴及脂肪組織，擴大了腹腔淋巴結的清掃范圍，降低了癌細胞經淋巴轉移的可能性。

傳統幽門成形采用縱行切斷幽門括約肌，橫行縫合以擴大幽門，采用手指捏斷幽門括約肌，避免了增加手術切口，同樣擴大幽門，加快了食物通過幽門的速度，起到了減張的作用，能有效防止胃食管反流，較傳統手術方式操作簡單，縮短手術時間，達到了傳統“縱切橫縫”幽門成形同樣的手術效果。國內相關研究表明，幽門括約肌捏斷術是預防胃排空障礙的有效手段[10]。

管狀胃加指捏幽門成形術能有效降低胃食管吻合術后常見并發癥的發生，對改善患者術后生活質量有積極意義，擴大了手術清掃淋巴結的范圍，值得臨床推廣。

[1]傅俊惠,黃建豪,鄭海波,等.切除胃小彎的管狀胃在食管癌切除食管重建術中的應用研究[J].中國醫師雜志,2007,9(7)：944-945.

[2]Korenaga D,Toh Y,Meekwawa S,et al.Intraoperative measurement of the tissue blood fiow for evaluating blood supply to the gastric tube for esophageal reconstruction[J].Hepatogastroenterology,1998,45(24)：2179-2182.

[3]張燦斌,李 簡,鄭 建,等.胃管成形術在食管重建中的可行性研究[J].河南科技大學學報(醫學版),2005,23(3)：175-179.

[4]Ikeda Y,Niimi M,Kan S,et al.Clinical significance of tissue blood flow during esophagectomy by laser Doppler flowetny[J].J Thorac cardiovasc surg,2001,122(6)：1101-1106.

[5]楊為貴,黃 杰,蔡艷麗,等.食管胃吻合后胸胃瘺的外科治療[J].中國現代醫學雜志,2006,16(19)：2934-2937.

[6]趙雍凡,王資斌.食管癌切除術后胃食管返流癥[J].中國胸心外科臨床雜志,1997,4(3)：139-140.

[7]付茂勇,趙雍凡,閻 齊,等.食管手術后急性胸胃擴張的治療和預防[J].華西醫學,2003,18(1)：11-12.

[8]王金棟,劉俊峰,王其璋,等.胃食管吻合術后胃食管反流的研究[J].中華胸心血管外科雜志,2005,21(3)：160-162.

[9]邵令方,王其璋.新編食管外科學[M].石家莊：河北科學技術出版社,2002：566.

[10]Deng B,Tan QY,Jiang YG,et al.Prevention of early delayed gastric emptying after hight-level esophagogastrostory by“pyloric digital fracture”[J].World J Surg,2010,34(12)：2837-2843.