肱骨近端內鎖定系統治療肱骨外科頸骨折27例臨床分析

何 勁，趙銀必，周忠華，劉 俊，尹 華

(江蘇大學附屬金壇醫院骨科，江蘇 金壇 213200)

肱骨外科頸骨折常合并有骨質疏松，骨折近端短，有豐富的肌肉覆蓋，復位時不易控制。加之肩部外固定困難，無論是超肩小夾板還是U型石膏，都很難達到穩定的外固定。所以，近年來越來越多的骨科醫生選擇手術治療。2010年1月至2011年8月，我院對27例肱骨外科頸骨折(Humeral surgical neck fracture)患者采用肱骨近端內鎖定系統(Proximal humeral internal locking system，PHILOS)治療，經過8～20個月的隨訪，獲滿意療效，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者均為單純性肱骨外科頸骨折，共27例，其中男11例，女16例，年齡48～76歲，平均65歲。左側13例，右側14例。致傷原因：交通事故19例，摔傷8例。合并肩袖損傷2例，肩關節脫位2例。骨折按Neer分類，根據骨折有無移位及骨折塊多少將肱骨外科頸骨折分成4型，其中二部分骨折8例，三部分骨折16例，四部分骨折3例。手術時間為傷后2～7 d，均采用由AO公司提供的3～5孔PHILOS系統固定。

1.2 手術方法 術前行肱骨正位和穿胸位X線、肱骨近端CT檢查和三維重建，以明確骨折部位、移位程度。27例患者均采用臂叢麻醉，取肩關節前內側切口，長10～12 cm，沿三角肌與胸大肌間隙進入，保護頭靜脈。三角肌及頭靜脈向外牽拉，暴露骨折處。骨膜盡量少剝離，關節囊不切開，維持肩袖完整，如肩袖有破損需修復。大結節必須精確復位，復位小結節可以恢復結節間溝正常解剖，以結節間溝為復位標志，最后復位干骺端與肱骨頭的移位，復位后用克氏針臨時固定骨折遠近端。選取合適長度PHILOS鋼板置于肱骨上端外側。大結節部分壓于鋼板下，鋼板與結節問溝平行，位于大結節下5～10 mm，過高可撞擊肩峰影響肩關節外展活動，過低則使近端肱骨頭內螺釘的把持力不足。固定鋼板時，先用l枚皮質骨螺釘經滑動孔固定鋼板貼服于肱骨骨干上，再用3～5枚35～45 mm松質骨鎖定螺釘向肱骨頭上后方多角度固定肱骨頭，最后選用2～3枚皮質骨鎖定螺釘固定鋼板于肱骨遠端。術后患肢三角巾懸吊2～3周。術后第一天即可進行肌肉等長收縮鍛煉，術后2周可開始肩關節被動功能鍛煉，4周后開始三角肌和胸大肌的肌力訓練。出院后定期隨訪攝片。術后功能評定采用Neer評定標準：總分100分，解剖位置(術后X線)10分，功能使用30分，活動范圍25分，疼痛35分；優為大于85分，滿意為80～85分，不滿意為70～80分，70分以下為失敗。

2 結果

本組患者手術時間平均為45～70 min；手術過程中出血量100～300 ml。均無神經血管損傷，手術切口均一期愈合，住院時間7～14 d，平均11 d。住院期間無內植物松動、感染、切口裂開等并發癥。27例中25例獲隨訪，隨訪時間為8～20個月，平均12個月。獲隨訪病例未出現內植物失效、傷口感染、肱骨頭壞死等并發癥，術后均Ⅰ期愈合。所有患者術后8～16周骨折愈合。按Neer肩關節評價標準，本組隨訪25例中優21例，滿意3例，不滿意1例，優秀和滿意率為96%。

3 討論

肱骨外科頸位于解剖頸下2～3 cm，相當于大小結節下緣與肱骨干的交界處，此處松質骨和密質骨的交界性特征使肱骨外科頸骨折成為臨床上常見的骨折之一，尤其多見于骨質疏松的老年人。肱骨外科頸骨折常合并有肩袖和大結節的損傷，骨折端常有肱二頭肌長頭腱和肩袖組織的嵌插，造成復位困難。

肱骨外科頸骨折的手術治療目前有很多種方案，包括經皮內固定、使用不同內置物的切開復位內固定以及肱骨頭置換(Humerus head replac-ement，HHR)。雖然已有大量臨床研究試圖闡明不同方法治療肱骨近端骨折的優缺點，但肱骨外科頸骨折的最佳手術方法仍存在爭議[1]。對于移位、不穩定等復雜肱骨近端骨折來說，采用手術治療較為適宜。

骨折經手術內固定后可以允許肩肘關節的早期活動而避免了關節僵硬。然而對于嚴重粉碎和老年骨質疏松的患者，采用普通鋼板常常無法維持骨折的堅強內固定。臨床上發現部分患者早期活動后出現了骨折不愈合、內固定移位斷裂等并發癥。而有時為獲得骨折愈合，常常避免早期活動，出現手術創傷后的肩周炎，影響肩關節功能[2]。所以仍有大量觀點認為采用保守治療可能更為適宜。近年來，鎖定鋼板(角穩定鋼板)、角穩定螺釘的出現為肱骨近端骨折特別是合并骨質疏松性骨折的治療提供了新的治療手段。國內外均有不少關于鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的報道[3-4]。具有角穩定特性的鎖定鋼板能夠對復雜的、骨質疏松的肱骨近端骨折提供較佳的穩定性從而使早期康復成為可能，而一些復雜、之前必須應用肩關節置換治療的的Neer四部分骨折也可以使用LPHP/PHILOS或其他角穩定性鎖定鋼板治療并達到滿意效果。

肱骨近端鎖定系統有如下優點：①鋼板的鎖定設計及解剖型設計和對減少手術中軟組織的剝離和骨折塊的暴露非常有利。能更好的支持MIPO技術，使局部骨折塊的血運得到最大的保護，使骨折易于愈合。②PHILOS骨折近端的多方向的多釘固定，加強了內固定系統對肱骨近端的把持力，減少了內固定松動、切割肱骨頭的發生率。③PHILOS鋼板近端螺釘孔與螺釘的成角和鎖定設計使鋼板螺釘形成一內支架系統，受力均勻，從而減少了螺釘松動，可以減少I期或Ⅱ期骨折復位丟失的幾率。對于延肱骨長軸方向的應力，PHILOS角穩定的設計，使得螺釘不會相對于鋼板成角移位，能有效的對抗干擾骨折愈合的剪切力。PHILOS接骨板和骨骼之間可以允許存在一定空隙，最大限度的保護了骨膜和骨的血運，減少了軟組織剝離，保護了肱骨頭的血供，從而能降低肱骨頭壞死的幾率。對于骨質疏松患者和嚴重的粉碎性骨折患者，PHILOS表現出更佳的穩定性。④PHILOS骨折遠端鎖定螺釘的設計使得只要固定2～3枚螺釘就能獲得牢固的固定，減少了三角肌止點的剝離損傷。⑤鋼板近端周邊有密集的縫合孔，有利于肩袖破裂修補時的縫合固定和骨折的復位時克氏針的臨時固定。

手術中，暴露頭靜脈是比較重要的，經驗較少的骨科醫師最常見的錯誤是切口偏外側，在切口下找不到頭靜脈，導致劈開三角肌中進入深層，而不是從胸大肌和三角肌的肌間隙進入，此種錯誤的入路不僅易造成旋肱前動脈的損傷。還可以造成部分三角肌前束失去神經，使手術中肱二頭肌長頭腱和結節間溝顯露困難，解剖不清，從而進一步影響骨折的復位和鋼板正確位置的判斷。

鋼板放置的正確位置一般置于肱骨大結節頂點下5～10 mm，結節間溝后l cm，鋼板太靠近頭側就有尖峰下撞擊的危險。鋼板太靠近尾側會影響頭側足夠長度和數量的鎖定螺釘的放置，從而造成鎖定螺釘固定強度的降低，可導致術后內翻移位的發生。還增加遠端鋼板的長度，從而增加三角肌止點的損傷。鋼板太靠前可損傷肱二頭肌長頭腱。

結節間溝位于胸大肌肱骨止點的后方，它的顯露不僅可以幫助判斷鋼板的正確位置，還可以用來輔助判斷骨折的復位情況，但是，術中顯露結節間溝時，不需要大范圍的剝離胸大肌止點，以保護骨折端的血供和胸大肌的肌力。

PHILOS的運用中要重視骨折內側機械穩定性的恢復。Michael等[5]研究認為，未恢復骨折內側壁的支撐(通過內側壁骨塊的復位或肱骨頭內下象限一或數枚螺釘的支撐)，鎖定系統將無法維持內側的穩定性而導致術后過早的骨折再移位。

固定肱骨頭的螺釘應多枚、多方向置入，注意不要鉆透對側骨皮質。否則螺釘會穿過關節面進入關節腔，但是螺釘的釘尖要盡可能的到達軟骨下骨。在術中透視時，一定要作兩個不同方向的肱骨頭透視，保證螺釘的正確長度。

如術中發現有肩袖損傷，可將岡上肌和肩胛下肌肌腱用不可吸收線或環扎鋼絲固定在鎖定剛板的縫合孔上，合并肩關節脫位、半脫位者予關節囊修補，大結節骨折必須予以解剖復位、牢固固定[6]。

我們對33例肱骨外科頸骨折患者的隨訪調查發現，PHILOS治療肱骨外科頸骨折具有固定可靠，退釘率低、并發癥少、肩關節功能好等優點，特別適用于骨質疏松的肱骨外科頸粉碎性骨折。

[1]Helmy N,Hintermann B.New trends in the treatment of proximal humerus fractures[J].Clin Orthop,2006,442：100-108.

[2]王沛年.鎖定鋼板內固定治療老年肱骨外科頸骨折[J].浙江創傷外科雜志,2010,15(3)：329.

[3]Voigt C,Woltmann A,Partenheimer A,et a1.Manangement of complications after angularly stable locking proximal humerus platefixation[J].Chirurg,2007,78：40-46.

[4]Bulent K,Mustafa U,Bekir M,et a1.Early results of treatment of proximal humerus fractures with the PHILOS locking pine[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2008,42：149-153.

[5]Michael J,Gardner MD,Yoram Weil,et a1.The importance of medial support in locked plating of proximal humerus fractures[J].J Orthop Trauma,2007,21(3)：185-191.

[6]吳曉明,王秋根.肱骨近端骨折的手術治療[J].國際骨科雜志,2011,32(4)：217-218.