胸廓出口綜合征行神經血管松解術的護理

蔣順仙,駱向紅,趙娟娟

(溫州醫學院附屬義烏醫院,浙江義烏 322000)

胸廓出口綜合征(thoracic outlet syndrome,TOS)又稱臂叢神經血管卡壓征,是臂叢神經及鎖骨下動靜脈在頸肩部胸廓出口區域受到先天或后天繼發因素的壓迫,引起上肢酸痛、麻木、乏力、肌萎縮及鎖骨下動脈受壓癥狀[1]。對于已出現肌肉萎縮的患者應早期手術治療[1]。2006年1月至2009年7月,本院手足外科對5例胸廓出口綜合征患者實施神經血管松解術,效果較滿意,現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 5例,男 1例,女 4例;年齡37～52歲,平均42歲;病程4月～6年;病變部位:單側4例,雙側1例,臂叢神經上干卡壓型2例,臂叢神經下干卡壓型2例,全臂叢卡壓型1例;手術均采用頸部切口,術中切斷前、中、小斜角肌。

1.2 評定標準 按Wood等提出的評定標準[2]評定。優:術后自覺癥狀消失,皮溫改善,無復發;良:術后部分自覺癥狀消失,能承擔原工作;差:術后自覺癥狀改善不明顯或癥狀復發。

1.3 結果 本組患者手術順利,術后隨訪3～6月,恢復較好,其中優4例、良1例 。

2 護 理

2.1 術前準備 皮膚常規準備外,女性患者需將頭發扎小辮向頭頂盤起,以免散落污染手術區域;術前晚給予鎮靜劑,保證患者睡眠良好;術晨按手術交接單認真檢查核對各項準備工作,囑患者進手術室前排空膀胱。

2.2 心理護理 患者因病程長及擔心手術預后,出現緊張、恐懼、焦慮等情緒,部分患者表現主訴增多。認真傾聽患者的訴說,耐心解釋疾病的相關知識,采用認知指導、放松訓練等心理干預方法,減輕和消除患者的不良情緒[3];展示既往同類患者手術治療效果的照片資料,增強患者對手術成功及術后功能康復的信心,使患者以積極的心態、適當的期望值和充分的心理準備接受治療。

2.3 術后并發癥的觀察及護理

2.3.1 血腫 由于頸部近心臟,血管內壓力高,很小的血管損傷就可能出現噴射樣出血,松解術中對神經周圍組織分離切斷多、創傷大,并形成一定空腔,易在切口下形成血腫,甚至出血。血腫或出血直接關系到手術療效[2],嚴重者壓迫氣管導致呼吸困難和窒息,常在術后當日出現,尤其在術后12 h內[4]。床邊放置無菌氣管切開包和手套,以備急用;手術當天密切觀察切口滲血的量、色、性狀,注意有無頸部腫脹、波動感;觀察記錄引流液的量與性狀,每小時擠壓引流管數次,防止血塊堵塞,切口未行負壓引流者可用500 g沙袋以無菌巾包裹壓迫切口6 h;一旦發現出血或血腫形成,立即報告醫生,送手術室拆開縫線止血及清除血腫。本組1例有發生切口血腫的風險,引流出的血性液呈高凝狀態,在引流管內附壁凝結,術后第2天擠捏引流管過程中,發現血凝塊脫落致引流管阻塞,予及時更換引流管,未發生切口血腫。

2.3.2 氣胸 采用頸部切口行TOS松解術,在松解臂叢神經下干時易損傷胸膜頂部造成氣胸[2]。術后72 h內用多功能監護儀持續監測血壓、心率、呼吸及脈搏氧飽和度(SpO2);密切觀察呼吸,注意有無皮下氣腫、呼吸困難及低氧表現,如出現氣胸癥狀立即報告醫生,病情嚴重者需行胸腔穿刺閉式引流排氣。本組未發生氣胸。

2.3.3 乳糜漏和淋巴漏 是TOS手術常見的并發癥。乳糜漏系術中損傷左側鎖骨上頸靜脈角的胸導管入口而發生,術后發現引流液呈乳糜樣,則提示發生該癥。淋巴漏主要發生在右側 TOS手術后,因淋巴管流出的淋巴液無色透明,不易發現[2]。一旦發生乳糜漏或淋巴漏,及時報告醫生,抽盡切口內液體并給予加壓包扎,必要時再次行手術治療。本組未發生乳糜漏或淋巴漏。

2.4 康復訓練 神經卡壓后會不同程度地引起所支配肌肉的萎縮,肌力減退,嚴重時引起肌肉纖維化而失去收縮功能,進行康復訓練是加速功能恢復的有效方法。

2.4.1 訓練方案 根據不同類型TOS所累及的不同神經制訂相應訓練方案,伴動脈卡壓時指導患者注意患肢保暖,冬天外出加棉肩,盡量避免接觸冰冷物,以免癥狀加重。

2.4.1.1 臂叢神經上干卡壓型 該型主要累及腋神經和肌皮神經,患肢三角肌及肱二頭肌萎縮無力,因此,訓練肩外展上舉和肘屈曲為主。訓練肩外展上舉方法為手指爬墻、爬肩梯;訓練肘屈曲方法為手持啞鈴做肘關節背伸與屈曲活動。

2.4.1.2 臂叢神經下干卡壓型 該型主要累及正中神經與尺神經,患肢屈腕肌、屈指肌、屈拇肌及手的內在肌萎縮無力,因此,訓練手指及拇指的屈、抓、捏、內收、外展及對指、對掌等手部的精細動作為主。指導患者用力握拳、伸指,用力抓握與揉轉各種形狀的物體,如小皮球、健身球、健身圈、夾紙撕紙等,同時訓練拇指與其余四指指腹相對、捏拿各種物品,以達到增強肌力、恢復手部協調動作的目的。

2.4.1.3 全臂叢卡壓型 該型除累及上述神經外,還會累及橈神經,故需加強伸、屈腕訓練。指導患者將手置于桌面上作抬腕、抬手指練習,手持啞鈴做腕的背伸與掌屈活動,同時指導患者經常觸摸辨別不同質地、不同形狀的物品進行感覺功能訓練。

2.4.2 訓練進度 訓練從術后第2天開始。肌力1～2級時[5],在主動收縮肌肉的基礎上,醫護人員協助或用健肢幫助;肌力3級時,可完全主動運動;肌力4級時,進行抗阻力運動訓練,即肢體主動運動時增加一定的負荷,迫使患肢用更大的主動力量才能克服阻力進行運動。

2.4.3 訓練程度 訓練次數與強度不可操之過急,每天訓練次數由少到多、強度由小到大,每次10～15 min,3次/d。每次訓練應以患肢承受能力為度,以患者感到輕度疲勞為宜。循序漸進,堅持不懈,直至功能完全恢復。

3 小 結

TOS是鎖骨下動靜脈和臂叢神經在胸廓上口受壓迫而產生的一系列癥狀。護理重點為術前做好心理護理,術后加強引流液的觀察、引流管護理,預防血腫、乳糜漏和淋巴漏的發生,密切觀察呼吸系統癥狀、體征,及時發現與處理氣胸,對不同患者制定不同的訓練方案,進行以抗阻力訓練為主的康復訓練,以提高手術治療的優良率。

[1]曾林如,全仁夫,勞杰,等.臂叢神經血管受壓征13例手術治療的隨訪[J].中華手外科雜志,2007,23(1):51.

[2]林浩東,陳德松,顧玉東.胸廓出口綜合征術后并發癥臨床分析[J].中國矯形外科雜志,2007,15(23):1795-1797.

[3]單銀娣,蔣小昇.老年起搏器植入患者焦慮的原因及心理干預[J].護理與康復,2009,8(11):961-962.

[4]陳林招,馬姚靜,王麗寧.齒狀突骨折患者手術治療的護理[J].護理與康復,2008,7(8):579-580.

[5]陳澤峰.關于肌力分級評定的探討[J].中華神經科雜志,2010,43(2):86.