閉塞性細支氣管炎患兒的護理

宋正紅,徐一泓

(浙江大學醫學院附屬兒童醫院,浙江杭州 310003)

閉塞性細支氣管炎(bronchi olitis obliterans,BO)是指與小氣道炎癥性損傷相關的慢性氣流阻塞綜合征,病理以細支氣管及其周圍炎癥和纖維化導致其管腔的閉塞為特征。BO病程遷延反復,治療效果差,已引起兒科醫護人員的高度重視。2009年2月至2010年6月,本院呼吸科收治12例BO患兒,現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組12例,均符合BO診斷依據[1],男7例,女5例;年齡 9月～4歲,平均22月;均為重癥肺炎感染后BO,臨床表現為反復或持續氣促、喘息、咳嗽,肺部聽診可聞及喘鳴音和細濕啰音;5例合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭,3例伴持續頑固的低氧血癥。本組病例在抗感染及對癥治療的基礎上,采用激素和支氣管肺泡灌洗治療,部分病例予反復支氣管肺泡灌洗,病情穩定。

2 護 理

2.1 保持呼吸道通暢 多補充水分,防止痰液黏稠,每2 h更換體位、扣背,及時清理呼吸道,促使痰液排出,防止肺不張;指導較大患兒進行呼吸運動及有效咳嗽,用口緩緩吸氣,使胸廓最大限度擴張,稍屏氣后再用力咳嗽;嬰兒及咳嗽無力者給予吸痰,吸痰時動作輕柔,低氧患兒或耐受性差的患兒可在吸痰前后給予高流量氧氣沖吸;臥位時抬高頭肩部或半臥位,以利于呼吸。

2.2 低氧血癥護理

2.2.1 吸氧 吸氧能改善低氧血癥,提高患兒活動耐力。本組5例伴有Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭,脈搏氧飽和度(SpO2)＜94%,予改良鼻導管氧氣吸入,流量1～2 L/min,其中3例患兒住院后期仍存在低氧血癥,SpO283%～91%,活動后有氣喘情況,采取間斷吸氧,即在活動及進食前后予低流量氧氣吸入;5例患兒平均吸氧時間為9 d。

2.2.2 減少耗氧 對嬰幼兒多懷抱,保證患兒充分休息;合理安排各項操作,避免劇烈哭吵;較大患兒住院期間以休息為主,病情穩定后制定相應的活動計劃。

2.3 纖維支氣管鏡診治護理 纖維支氣管鏡檢查是診治小兒呼吸道疾病的重要手段[1]。本組患兒均進行纖維支氣管鏡下肺泡灌洗治療,其中8例患兒進行2次以上,灌洗后呼吸道癥狀和體征均明顯改善。

2.3.1 安全護理 患兒行肺泡灌洗治療前均予咪達唑侖靜脈注射鎮靜。咪達唑侖起效快速,但用藥后可出現精神軟弱、乏力、嗜睡等副作用,因此,靜脈注射咪達唑侖3 h內須加強患兒的安全護理。患兒肺泡灌洗治療后專人護送至病房,小患兒懷抱,頭稍后仰,較大患兒用平車護送;臥床休息,肩下墊一小軟枕,抬高頭肩部,使頭偏向一側,保持呼吸道通暢;拉好床欄,避免站立、行走,防止墜床及跌倒。本組患兒未發生跌倒、墜床等意外。

2.3.2 飲食護理 纖維支氣管鏡插入咽喉部會刺激迷走神經引起惡心、嘔吐,有發生誤吸的可能,因此,嚴格禁食時間很重要,術前1歲以下患兒禁食4 h、1歲以上患兒禁食6 h,術后繼續禁食、禁水3 h;告知家長禁食的重要性,嚴格遵循進食時間,患兒饑餓時可用玩具、書本等轉移注意力,看護好患兒,勿讓患兒擅自進食,并避開進食環境;為防止低血糖發生,對體弱兒適當靜脈補液;術后第1次進食在護士指導下,先試喂少許溫開水,無嗆咳、嘔吐等不適癥狀,開始進食清淡易消化的溫涼流質或半流質,少量多餐。本組患兒經嚴格飲食管理,未發生嘔吐、誤吸及進食嗆咳。

2.3.3 病情觀察 小兒喉部血管豐富,行支氣管鏡診治后常有水腫,因此監測生命體征及SpO2,加強面色、呼吸的觀察,注意安撫患兒,避免哭吵及大聲說話,以免加重咽喉部不適。本組患兒支氣管鏡診治后5例出現口周紫紺、氣促喘息、SpO2＜94%,予普米克令舒氧氣霧化吸入后4例好轉,復測SpO2正常,1例患兒癥狀無好轉,予改良鼻導管吸氧2 h后癥狀改善。

2.3.4 發熱護理 肺泡灌洗液殘留易引起發熱,一般在肺泡灌洗后24 h內出現,體溫＜39°C,持續時間24 h左右。監測體溫變化,鼓勵患兒咳嗽、深呼吸,輕輕將痰液咳出,小患兒及咳嗽無力者予頭低腳高位進行體位引流,必要時吸痰,促進灌洗液排出;出現發熱,以物理降溫為主。本組1例肺泡灌洗當晚體溫＞38.5°C,予物理降溫后次日體溫正常,其余患兒無發熱癥狀。

2.4 用藥護理

2.4.1 霧化吸入 遵醫囑每次予布地奈德2 ml、沙丁胺醇0.5 ml、溴化異丙托品2 ml用高流量氧氣驅動霧化吸入,2～3次/d,氧流量＞6 L/min;配置藥液時減少等滲鹽水的量,將藥液控制在5 ml以內,提高藥液濃度,縮短霧化吸入時間,使患兒易接受,且氣霧微粒吸入深,局部吸收率增加,藥物利用率高;患兒取坐位或半臥位,空腹及安靜狀態下進行;因患兒年齡偏小,均采用面罩吸入法,指導較大患兒在霧化時配合深呼吸,以達到吸入的最大效果;霧化后協助患兒漱口、洗臉,防止藥液在口鼻腔及顏面部殘留。

2.4.2 使用激素 激素具有抗炎作用,并可減輕氣道高反應性和繼發于病毒感染的支氣管狹窄[2]。患兒均用甲潑尼龍治療,急性期2 mg/(kg·次)靜脈滴注2～3次/d,癥狀緩解后改1 ml/kg·d)口服,維持1～3月。靜脈滴注時注意控制滴速,一般每次滴注時間＞30 min,觀察療效和副作用;用藥期間補充營養,保證足夠的能量供給,飲食注意限鈉補鉀;口服時督促按時服藥,不擅自更改劑量、擅自停藥。本組患兒按上述方法使用激素,其中1例患兒采用大劑量短程沖擊療法。

2.4.3 使用大環內酯類藥物 閉塞性細支氣管炎為非特異性炎癥,大環內酯類抗生素,特別是阿奇霉素具有抗菌活性之外還有抗炎特性,并可改善患兒肺功能[3]。本組患兒均使用阿奇霉素3～5 mg/(kg·d)靜脈滴注治療,藥液濃度＜1 mg/ml,滴速不超過30 gtt/min;為減少藥物的胃腸道副作用,避免在患兒空腹時輸注,輸液前30 min給予胃黏膜保護劑如思密達1～3 g口服;注意保護靜脈,盡量選擇較粗的靜脈,如手背靜脈、內踝靜脈等,使用留置針者輸液后用等滲鹽水封管;觀察局部靜脈情況,有紅腫觸痛及時拔除留置針,給予肝素鈉軟膏外敷。本組3例患兒在輸液中出現腹痛,經減慢滴速、思密達口服后癥狀減輕;所有患兒未發生靜脈炎。

2.5 出院指導 有研究表明[2],兒童BO病程中的臨床好轉應歸功于兒童肺和氣道的生長發育,因此,對患兒嚴密隨診觀察,認真進行肺部護理,可改善預后。向家長介紹疾病相關知識,鼓勵家長堅持治療,重視出院后的家庭護理;補充水分及營養,讓患兒的生長發育達到同年齡兒童水平;注意休息,合理安排活動時間,讓患兒進行適于病情的體育鍛煉;積極防治呼吸道感染;教會家長正確進行肺部叩擊,指導患兒進行呼吸運動鍛煉,以增加肺活量,可采用生動有趣適合患兒的方法,如吹泡法和吹氣球法[4],提高患兒依從性;患兒出院后繼續口服及吸入激素治療,嚴格遵醫囑用藥,不隨意更改劑量及停藥,以免復發及加重病情;介紹家用霧化吸入治療儀及經皮氧飽和度監測儀的使用及注意事項。本組患兒均購置家用霧化吸入治療儀,部分購置經皮氧飽和度監測儀,建立隨訪檔案,進行電話隨訪及定期復診,詳細記錄患兒病情及家庭治療情況。

3 小 結

兒童BO是一種相對少見而嚴重的慢性阻塞性肺疾病,且目前尚無有效的治療方法。護理重點為保持呼吸道通暢,改善低氧血癥,注重纖維支氣管鏡診治護理及用藥護理,加強出指導,督促堅持治療,做好家庭護理指導,以期改善患兒肺功能,提高患兒生活質量。

[1]朱惠仙.小兒纖維支氣管鏡檢查的護理配合[J].護理與康復,2010,9(6):493-494.

[2]王維,申昆玲.兒童閉塞性細支氣管炎的研究進展[J].中華兒科雜志,2006,44(4):274-277.

[3]袁藝.兒童閉塞性細支氣管炎[J].中國醫刊,2008,43(2):13.

[4]顏麗萍.哮喘患兒實施呼吸操鍛煉的效果觀察[J].護理研究,2006,20(4):908-909.