冠狀動脈介入術患者造影劑腎病的預防護理

洪亞君,宋劍平,魯聞燕

(浙江大學醫學院附屬第二醫院,浙江杭州 310009)

冠狀動脈介入治療具有創傷小、療效確切和恢復快等優點,已成為冠心病血運重建的主要方法。造影劑腎病(contrast induced nephropathy,CIN)是冠狀動脈介入術后常見的并發癥,對于已有腎功能異常的患者,發生率高達42%[1]。做好護理工作,對預防CIN發生具有重要意義。2004年1月至2009年7月,本院心內科對112例患者實施冠狀動脈介入術,現將預防CIN的護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組112例,男70例,女42例;年齡56～72歲,平均(61±4.7歲);均有典型的心絞痛癥狀,心功能NYHA:I級75例,Ⅱ～Ⅲ級37例;合并糖尿病67例、高血壓病40例、腎功能不全64例;擬行冠狀動脈造影術(SCA)或者經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)及冠狀血管支架術,均用等滲非離子造影劑碘克沙醇(又名威視派克),造影劑用量70～340 ml。

1.2 CIN的診斷標準[2]冠狀動脈介入術后,患者的血清肌酐(SCr)水平較術前增高25%或提高88.4 μ mol/L,排除其他原因所導致的腎功能障礙,可診斷CIN。

1.3 結果 112例患者均完成了SCA、PTCA及冠狀血管支架術。SCA顯示血管病變情況:單支病變21例,雙支病變 42例,多支病變49例;植入支架數按冠狀動脈病變情況而定,1～5枚不等;27例患者發生CIN,發生率24.10%,其中2例患者行透析治療、25例患者采用多巴胺加水化療法治療后痊愈。

2 護 理

2.1 危險因素評估 國內報道[3],術前伴隨慢性腎功能不全、糖尿病、慢性心功能不全、高血壓病和大劑量使用造影劑及高齡與CIN的發生密切相關。因此,預測評估CIN相關危險因素,考慮危險因素的性質、主次外,還應考慮危險因素的數量[4],做好相應護理工作,以減少CIN發生。本組發生27例CIN患者,其中年齡≥60歲24例,心功能NYHA分級Ⅱ～Ⅲ級19例,合并糖尿病21例、高血壓病7例,27例均有慢性腎功能不全,注入手術造影劑＞150 ml 8例、100～150 ml 7例、＜100 ml 12例。

2.2 合并糖尿病患者的護理 糖尿病是CIN的獨立預測因子,急性血糖升高是CIN的危險因素。在腎功能損害基礎上糖尿病導致CIN危險倍增,腎小球濾過率估測值(eGFR)＜60 ml/min時,進一步增加CIN的危險,并增加控制血糖及治療其他合并癥的復雜程度。冠心病合并糖尿病患者進行SCA時,使用等滲對比劑可以降低發生CIN的風險,因此,將患者資料及時告知介入治療醫生,為患者謹慎選擇適合的對比劑類型,盡量考慮使用等滲對比劑;對服用雙胍類藥物治療的患者,造影劑易影響腎功能,導致乳酸在體內蓄積發生乳酸酸中毒,因此使用造影劑前48 h內停用雙胍類降糖藥物。本組合并糖尿病患者血糖控制良好,無乳酸酸中毒發生。

2.3 腎功能不全患者的護理 腎功能不全患者介入術后CIN發生率較正常腎功能者明顯升高[1,5]。術前停用腎毒性藥物,包括非甾體消炎藥、氨基甙類抗生素、環孢素A、兩性霉素B、大劑量袢利尿劑等,對于eGFR＜60 ml/min的高危患者,腎毒性藥物在造影劑使用前至少停用≥24 h;介入術前后密切注意患者尿量、尿比重和血清腎功能指標的變化,尤其治療后第l天常規進行血液學腎功能指標的檢測,早期發現異常,及時報告醫生處理。

2.4 合并高血壓病的護理 高血壓是并發造影劑腎病的危險因素之一,血壓升高可導致腎臟血管收縮,腎血流減少,不利造影劑的排出。介入術后嚴密觀察血壓變化,每30 min監測血壓1次,連續6次,以后每小時監測1次,血壓波動大時報告醫生。本組2例介入術前血壓130～145/80～90 mmHg,介入術后 200～210/100～120 mmHg,遵醫囑用微泵輸入硝普鈉治療,每15 min測血壓,根據血壓變化調節輸注速度,2 h后患者血壓降至介入術前水平。

2.5 心理護理 冠心病患者心理壓力大,易出現抑郁、恐懼、焦慮、悲觀等負性情緒,這些負性情緒又可致血壓升高。護士盡可能給予患者更多關注,采用友善、溫和的態度與患者溝通,傾聽患者主訴,對其提出的問題耐心解釋、準確引導,提供有關疾病治療和護理的信息。本組11例患者對介入術有抵觸情緒,經護患溝通后情緒有所改善,能積極配合治療及護理。

2.6 水化療法的護理 水化治療可降低造影劑腎病的發生率,是目前唯一普遍認可的預防方法。其作用機制目前并不完全清楚 ,可能水化治療可稀釋腎小管內造影劑濃度,從而減少腎素-血管緊張素-醛固酮系統的激活因子。對患者詳細講解水化療法的作用及必要性,避免部分患者因懼怕介入術后臥床排尿而不愿多飲水;介入術前予等滲鹽水500 ml靜脈滴注;介入術后鼓勵并督促患者大量飲水,24 h飲水量＞1 500 ml,每次飲水以無腹部不適為宜,補液量根據術中造影劑用量,用量在70～200 ml時補液500～1 000 m1,用量在200～340 ml時補液 1 500-2 000 m1,介入術后4 h內的補液量為總補液量的1/3～1/4,補液速度不宜過快,根據尿量和心功能情況調節滴速;準確記錄24 h出入量,保持尿量75～125 ml/h。對已發生CIN的患者給予小劑量多巴胺加水化療法,多巴胺用量為0.5～2.5 g/(kg·min),用微泵靜脈注射;出現急性腎功能不全者,除給予小劑量多巴胺加水化療法外,靜脈應用氨茶堿、罌粟堿、呋塞米1次/d。本組112例患者均使用水化療法,25例CIN采用小劑量多巴胺加水化療法治療。

2.7 飲食護理 介入術后改善患者的營養狀況,根據患者血糖及腎功能適當調整飲食。一般以高熱量、高維生素的流質或半流質為主,24 h內盡量不食高蛋白飲食,以利于造影劑的排泄;糖尿病患者要控制糖的攝入,多尿患者適當增加鹽的攝入,以補充尿液中鹽分的丟失。

3 小 結

冠心病行冠狀動脈介入術可發生CIN,護理重點為準確評估患者發生CIN的風險,積極控制誘因,重視心理護理,加強病情觀察及飲食護理,做好水化療法護理,是降低介入術后CIN發生及改善預后的關鍵。

[1]Bashore TM,Bates ER,Berger PB,et a1.Catheterization laboratory standards:a report of the American College of Cardiology task force on clinical expert consensus documents[J].JACC,2001,37:2170-2214.

[2]鄒古明,顏紅兵.造影劑腎病的診斷與治療現狀[J].中國介入心臟病雜志,2005,13(3):194-196.

[3]鄒古明,諶貽璞.造影劑腎病現狀及新認識[J].中國醫藥導刊,2008,10(6):815-817.

[4]李珍,江琳艷.冠狀動脈介入治療并發造影劑腎病的觀察及護理[J].護理與康復,2008,7(6):442-443.

[5]Asif A,Preston RA,Roth D.Radiocontrast-induced nephropathy[J].AM J Ther,2003,10:137-147.