兩種手術方法治療髖臼骨折的臨床效果分析

竇志 郭明珂 趙陸 暴通 范風亮 段亞飛 韓春明 朱稽興

髖臼是由髖骨的恥骨、坐骨和髂骨部軟骨發(fā)育而形成的骨性臼凹，與股骨頭相關節(jié)。其中恥骨構成關節(jié)面的前上1/5，坐骨構成髖臼窩的底和關節(jié)面的后2/5，其余部分由髂骨部軟骨構成[1]。髖臼骨折是暴力作用于股骨頭和髖臼之間的結(jié)果，通常造成骨折的暴力可來自于股骨大粗隆，屈膝時的膝部，伸膝狀態(tài)下的足部以及骨甕的后方[2]。在手術治療中，恰當?shù)氖中g入路是保證髖臼骨折良好復位與內(nèi)固定的重要條件之一。本文為此具體探討了不同的手術入路方法對治療髖臼骨折療效的影響分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇我院2006年10月～2010年7月期間手術治療的資料完整的各種類型的髖臼骨折患者40例，其中男性35例，女5例，年齡最小29歲，最大72歲，平均45.4歲，多為中老年患者。骨折位置：左髖22例，右髖18例。損傷原因：車禍傷22例，高處墜落傷16例，重物壓砸傷2例。骨折合并傷：股骨頭軟骨面損傷5例，同側(cè)股骨骨折2例，坐骨神經(jīng)損傷2例，腦外傷5例。所有骨折均為閉合性骨折。治療時間：無急診病人，35例2周內(nèi)治療，5例2周后治療。手術入路：采用單一入路的為18例為觀察組，聯(lián)合入路的為22例為對照組。兩組一般資料情況對比無顯著性差異，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 手術方法

所有患者入院后，仔細詢問病史，了解病情與病史，無絕對手術禁忌證后手術。采用單一入路的為18例，包括K-L入路和髂腹股溝入路；聯(lián)合入路的為22例。然后根據(jù)術骨折類型，盡可能恢復髖臼的形態(tài)。骨折復位采用牽引結(jié)合髖臼復位專用器械協(xié)助復位，等。對于移位較大的骨折使用雙螺釘技術。將髖部的髂、恥骨內(nèi)壁和前唇，后部的坐骨大切跡和髖臼后部作為骨折復位判斷的標準。在獲得滿意復位后，選擇合適長度的骨盆重建鋼板進行固定。術中盡可能少的剝離軟組織，以保護其血液供應。如復位困難，應考慮骨折斷端之間是否有游離骨塊或軟組織嵌入，應予以清除。術中常規(guī)被動活動髖關節(jié)，并用C形臂X光機透視明確骨折復位情況及有無螺釘穿入髖關節(jié)。術后常規(guī)抗生素處理與負重鍛煉。

1.3 療效標準

采用CT影像學復位標準評分標準進行評估。優(yōu)：18分；良：15～17分；一般：13～14分；差：＜13分[3]。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS17.5統(tǒng)計軟件，計量資料采用x2檢驗，以P＜0.05作為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組所有病例分別于術后6月進行隨訪，根據(jù)療效標準，本研究中40例患者優(yōu)18例，良12例，可6例，差4例，優(yōu)良率為75.0%。根據(jù)不同手術入路方向，兩組的優(yōu)良率分別為83.3%和68.2%，單一入路治療的優(yōu)良率明顯好于對照組(P＜0.05)。具體情況見表1。

表1 不同手術入路對髖臼骨折臨床療效的影響(n)

3 討論

髖臼項部約占髖臼的2/5，由髂骨構成。正常人體負重力線由骶髂關節(jié)下傳，經(jīng)坐骨大切跡前方到達臼頂。在直立行走時，將體重傳達至股骨頭；在坐位時，則經(jīng)髖臼后下部經(jīng)坐骨上支止于坐骨結(jié)節(jié)。隨著髖臼骨折治療經(jīng)驗的不斷積累，髖臼骨折的手術治療效果會不斷提高。手術治療有其明顯的優(yōu)點：準確修復髖臼的關節(jié)面，使關節(jié)面獲得解剖復位。很好的內(nèi)固定固定，從而免除術后的外固定，而能早期進行髖關節(jié)的功能鍛煉。當然手術本身增加了患者的創(chuàng)傷，所以術前必須仔細閱片，根據(jù)骨折的類型選擇正確的手術入路，同時嚴格掌握手術指征。

國外有研究報道12例因入路選擇不當而導致骨折復位不滿意，所以說恰當?shù)氖中g入路是保證髖臼骨折良好復位與內(nèi)固定的重要條件之一[4]。在入路方式上，K-L入路可用于髖臼后壁、后杜骨折的所有類型，髖臼后壁合并后柱骨折。有研究采用此切口治療60例后壁骨折，繼發(fā)神經(jīng)損傷發(fā)生率為8.3%，結(jié)果優(yōu)良率為75.0%。髂腹股溝入路可用于治療髖臼前壁，前柱骨折，前柱及前壁骨折，前半橫行伴后半橫行骨折，但是該入路不能直視關節(jié)面，影響術中對關節(jié)面復位情況的檢查[5]。而且該入路局部解剖較為復雜，易損傷重要結(jié)構，術后易發(fā)生腹股溝斜疝下肢水腫及恥骨后間隙感染。聯(lián)合入路適用于各種嚴重復雜的髖臼骨折，與擴大的髖臼手術入路相比，其暴露更徹底充分，但聯(lián)合入路需做兩個切口，創(chuàng)傷大，增加了出血遣及感染的機會，導致治療優(yōu)良率不高。本組結(jié)果顯示單一入路治療的優(yōu)良率明顯好于對照組(P＜0.05)，符合上述報道。

在髖臼骨折的手術治療中，手術時機還是另一個有爭議的地方，有研究認為髖臼骨折患者于入院后24h內(nèi)手術可早期解除患者的痛苦，明顯縮短住院時間，減少圍手術期的輸血量及多器官功能衰竭的發(fā)生率，并改善術后關節(jié)功能的恢復。但是也有人髖臼骨折多為高能量損傷，部分患者合并腦外傷或胸腹部損傷，一般情況都比較重，急診手術出血量大，不宜急診手術治療。本組患者無急診病人，35例2周內(nèi)治療，5例2周后治療，也都取得了良好的效果，為此我們認為其中受傷2周內(nèi)是手術的最佳時機，此時病人的一般情況已較為穩(wěn)定，骨折端及損傷軟組織的出血已停止，而影響復位的瘢痕組織尚未形成，有利于骨折的準確復位并減少出血量。

同時在治療中要注意以下事項：(1)必須掌握髖臼骨折的復位順序：通常應先復位固定后柱；對合并骶髂關節(jié)骨折移位的，應先固定骶髂關節(jié)，然后依次固定前柱和后柱；對骨折合并骨壁骨折者，應先復位骨柱再復位骨壁；(2)術中必須配合使用C形臂X線機投照，避免不必要的失誤,使用這種方法使術野清晰，出血很少，一般不用輸血，并且顯著提高手術復位率，大大縮短手術時間。(3)必須熟練運用各種專業(yè)手術器械、入路技巧及內(nèi)固定材料。

總之，手術治療能夠恢復關節(jié)面的解剖復位，獲得良好的臨床效果，但是早期不常應用手術治療，手術入路也應采用單一入口。

[1] 朱仕文，王滿宜，吳新寶，等．髖臼骨折手術并發(fā)癥的預防[J]．中華外科雜志，2003，41(5)：342-345．

[2] Mears DC，Velyvis JH，Chang CE. Dis placed acetabular fractures managed operatively：indication of outcome[J]．Clin Orthop，2003(407)：173-186．

[3] Petsatodis G，Petros A，Chalidis，B，et al.surgically treated acetabular fractures via a simple posterior approach with a followup of 2-10 years[J]．Injury Care Infused，2007，38: 334-343．

[4] Kumar A, Shah N, Kesshaw SA, et al. Operative management of acetabular fractures：A review of 73 fractures[J]．Injury, 2005，36(5)：605-612．

[5] 孫玉強，鮑琨，曾炳芳，等．聯(lián)合入路治療骼臼骨折[J]．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2002，4(3)：178-180．