中晚期癌癥患者經(jīng)動脈藥盒化療聯(lián)合靜脈化療的處理

陳玉花 余秋花 李小銀 岑展芬 郭燕霞 陳斌 李鶴平

介入性血管內(nèi)導管藥盒系統(tǒng)（port and catheter system PCS）植入術是經(jīng)皮穿刺將留置導管置入靶血管內(nèi)，并通過皮下隧道與埋植在皮下的藥盒連接，建立動脈或靜脈長期的血管內(nèi)給藥途徑的介入技術[1]。本病區(qū)近年來針對中晚期癌癥病人進行經(jīng)動脈藥盒化療聯(lián)合靜脈化療，使病人的療效提高?，F(xiàn)將本病區(qū)對行經(jīng)動脈藥盒化療聯(lián)合靜脈化療的中晚期癌癥患者的護理體會匯報如下。

1 材料與方法

1.1 患者資料

所選病例為2008年7月～2010年6月期間入住本病區(qū)的54例診斷明確的中晚期癌癥患者，男37例，女17例。年齡52～78歲，平均61歲，其中肝癌37例，腸癌8例，胃癌4例，宮頸癌3例，胰腺癌2例。

1.2 方法

動脈藥盒導管系統(tǒng)是采用Seldinger技術，經(jīng)股動脈穿刺將導管留置于腫瘤供血動脈，導管與埋植于腹股溝皮下的藥盒連接，通過藥盒注入化療藥物治療。藥盒化療根據(jù)不同病人和不同的病種采用不同的化療療程，常采用氟尿苷、氟尿嘧啶、卡鉑等一種或多種化療藥物每天經(jīng)藥盒化療，并維持1～25天為一療程。藥盒化療期間聯(lián)合靜脈化療，靜脈化療可與藥盒化療同時進行，亦可出現(xiàn)在藥盒化療的前后，靜脈化療療程因人而異。

2 結果

經(jīng)本病區(qū)護理人員精心護理后病人化療后出現(xiàn)動脈藥盒系統(tǒng)阻塞1例，靜脈化療藥液和藥盒藥液外滲各1例，藥盒穿刺點滲血2例，嘔吐36例、腹痛3例、腹脹2例、低熱6例。

3 討論

3.1 防止動脈藥盒導管系統(tǒng)阻塞

動脈藥盒導管系統(tǒng)阻塞是藥盒化療的嚴重并發(fā)癥，如果藥盒經(jīng)處理后無法通暢者不僅浪費病人的金錢，而且還使病人無法進行藥盒化療，嚴重影響病人的治療。為了防止動脈藥盒導管系統(tǒng)阻塞區(qū)進行的護理措施有：（1）穿刺前要用肝素鹽水5ml試注，穿刺前或注藥前避免回抽觀察回血, 可采用準確的定位判斷及化療前注射肝素鹽水觀察藥盒周圍有無隆起、有無疼痛等癥狀判斷；化療結束后用肝素鹽水10ml沖洗及正壓封管, 即剩肝素鹽水2ml時右手拇指頂住針栓慢慢地邊注射邊拔除,防止血液回流堵塞[2-3]；如果長期不使用藥盒導管，每月定期用稀肝素液10ml沖洗藥盒導管系統(tǒng)。（2）注射化療藥物時速度不宜過慢，除肝素液沖管外都要用輸液泵或注射泵控速輸入藥液。（3）提前準備好換瓶或封管藥液，防止藥液滴空時間過長，引起回血導致藥盒系統(tǒng)阻塞；（4）保持輸液裝置連接緊密，囑患者進行藥盒化療過程勿下床，在床上大小便及變換體位時需通知護理人員，以防輸液管受壓、扭曲及脫落；（5）出院前需向患者及家屬交待，囑每月需行動脈化療或通管1次并重新封管；（6）需更換輸液瓶或重新調節(jié)輸液速度，停機時間不應超過2min，以防止血液回流堵塞管道[4]。發(fā)現(xiàn)導管堵塞時，用含尿激酶5000～10000U的生理鹽水50ml 30min內(nèi)注入，可將血栓溶解[5]。本組有1例病人發(fā)生了藥盒堵塞，分析其可能原因是：出院后無遵醫(yī)囑，每月進行動脈藥盒肝素鹽水封管（無行藥盒化療期間）。

3.2 防止動脈藥盒或靜脈化療藥物外滲

化療藥滲漏是一種嚴重的并發(fā)癥, 它可引起局部組織的壞死,甚至導致感染而需拔除動脈藥盒導管或需通過外科手術切除局部壞死組織。 動脈藥盒化療藥物滲漏的原因有: 藥盒注射時進針過淺或藥盒穿刺針注射到藥盒外、藥盒系統(tǒng)導管松脫等。靜脈化療原因有：藥液漏到血管外組織：輸液時間過長、輸液量過多、靜脈穿刺失敗、頭皮針固定不良等。護理措施：（1）行藥盒穿刺者須嚴格培訓,掌握進針的深淺度和提高藥盒注射的成功率[6]；（2）化療前須行藥盒造影,及早發(fā)現(xiàn)和避免藥盒松脫引起的藥物滲漏；（3）化療前推注肝素鹽水通暢、藥盒周圍皮膚無隆起,患者感覺無局部疼痛后方可注藥, 化療藥物應注意緩慢灌注,防止因壓力過高藥物滲出致皮膚壞死；（4）在不影響藥物療效的情況下,先注入局部刺激性小的藥物, 必要時先用100ml生理鹽水輸液泵控制滴入試注,以及早發(fā)現(xiàn)藥物外滲,防止化療藥物滲漏發(fā)生皮膚損害,提高藥盒注射的安全性；（5）加強巡視,仔細觀察藥盒注射部位有無腫脹、皮膚顏色改變、疼痛,發(fā)現(xiàn)問題及時處理并分析原因[7]。（6）靜脈化療前建立可靠的靜脈通道，最好是PICC管、中心靜脈留置管、外周留置針等，之前輸注生理鹽水無外滲、腫脹、疼痛，輸液通暢、回血良好的情況下方可靜脈輸入化療藥物。（7）注意嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行動脈和靜脈給藥的順序、輸注的時間，輸注化療藥物前后要用生理鹽水沖管，避免不同補液組出現(xiàn)交叉反應。（8）發(fā)生藥物滲漏后立即停藥,根據(jù)藥物的刺激性強弱給予冰敷、濕敷，刺激性強的局部給予用利多卡因（或普魯卡因）1ml+地塞米松5～10ml封閉+生理鹽水3ml行多方位封閉，將滲漏的化療藥物稀釋后盡可能全部抽出，之后用75%的酒精紗布濕敷24小時或冰敷，禁止熱敷或理療[8]。本組患者雖有1例藥盒化療藥物及1例靜脈化療藥物滲漏,幸好患者滴入的化療藥對局部刺激性小并及時發(fā)現(xiàn),立即停藥后并冰敷后無引起局部組織壞死。

3.3 防止藥盒注射局部滲血

局部滲血的原因與患者的凝血功能、疾病、用藥、有無穿刺及損傷等有關。（1）對于出凝血機制障礙的患者，藥盒通管及封管在不影響效果的情況下，盡可能選用較低濃度，以免加重病情，出現(xiàn)不良后果。藥盒注射時可采用少量的肝素鹽水通管即可，因藥盒導管內(nèi)腔小，用5ml 即可，再用生理鹽水試注；封管時先用生理鹽水沖管，再用少量的肝素鹽水封管；（2）穿刺針一定要垂直刺入藥盒中心位置，可用7號或8號頭皮針，最好使用專用穿刺針；（3）囑病人在進行藥盒化療時勿過多活動，以免引起穿刺針與藥盒過多摩擦而出血；（4）藥盒化療結束后要用方紗或棉簽按壓至無出血后再用方紗或輸液貼覆蓋。本組病人有2例藥盒化療后穿刺點滲血，其中1例為使用5ml注射器穿刺，另1例為病人凝血功能低下所致。

3.4 患者化療副反應的觀察和常規(guī)護理

本組病人動脈藥盒化療和靜脈化療后6小時內(nèi)出現(xiàn)嘔吐36例、腹痛3例、腹脹2例、低熱6例。（1）嘔吐的護理：保持病室整潔、空氣清新，減少刺激性氣味刺激引起惡心，嘔吐時給予安慰，及時清除嘔吐物，嘔吐后漱口，遵醫(yī)囑化療之前及化療后1～3天內(nèi)使用止吐藥物。嘔吐劇烈者，定期監(jiān)測病人的生化組合，及時發(fā)現(xiàn)病人的低血鉀情況，必要時增加補液對癥、支持治療；（2）腹脹、腹痛的護理：首先應及時通知醫(yī)生、觀察病人腹部的體征，其次應關心、安慰患者，向其講解腹脹、腹痛的原因，使其消除顧慮，最后建議患者分散注意力，如聽音樂，看電視，看書、談心等。對不可忍受疼痛的患者，可給予口服及通安、肌肉注射顱痛定、曲馬多等止痛藥物，本組患者劇痛1例，需服用美施康定方才止痛。（3）發(fā)熱的護理：密切觀察患者的體溫情況，天氣變冷時注意保暖，注意保持皮膚干凈清潔，及時更換汗?jié)褚路?，鼓勵患者多飲水、湯、果汁等，如體溫高于38.5℃時先予冰敷頭部和腋窩，無下降者應使用降溫藥物：如復方氨林巴比妥、瑞普樂等藥物。

3.5 加強生活護理

中晚期癌癥患者行動脈藥盒化療聯(lián)和靜脈化療時間長，需向患者詳細交待藥盒化療期間要絕對臥床，尤其是經(jīng)腹股溝動脈藥盒化療病人，要求護理人員做好充分的生活護理工作，如床上大小便，防止病人自行下床如廁時發(fā)生藥盒或靜脈穿刺針脫出，造成化療藥物外滲、動脈或靜脈管道的阻塞、藥盒注射局部滲血等不良后果，協(xié)助病人床上大小便時要注意觀察病人化療管道有無受壓、折曲、輸液不暢、回血等情況，如有異常應及時處理。在室溫較低時要注意做好病人的保暖工作。但應注意勿將過重的被子或衣物壓在動脈藥盒穿刺針與輸注化療藥物的管道上，防止輸液管道受壓、折曲、輸液不暢，導致動脈藥盒系統(tǒng)或靜脈回血導致藥盒堵塞或靜脈血管阻塞或化療藥液外滲等不良后果，可以在動脈藥盒穿刺針四周用被子圍住在確保管道通暢的情況下懸空蓋上薄被或較輕衣物，即可保證病人動脈藥盒輸液通暢，又可做好保暖，但要注意定時觀察動脈和靜脈的輸液情況。

3.6 做好心理護理

中晚期癌癥患者都有不同程度的恐懼感和悲觀、絕望的心理。此時患者身心自控、自理能力下降，影響病情恢復[9]。因此,對這種病人精神支持是非常重要的。給予病人心理安慰,幫助建立積極的情緒,最好請化療后病情得到控制的患者現(xiàn)身說法,使患者從絕望中看到希望,同時,要充分理解病人的焦躁情緒,耐心細致地照顧病人,多與病人談心,取得病人的信任,使其能夠推心置腹說出心理話,以減輕心理負擔,增強治療信心,主動接受化學藥物治療 。

綜上所述，經(jīng)動脈藥盒化療聯(lián)合靜脈化療治療中晚期癌癥患者期間要求護士責任心強，操作技能嫻熟，熟悉化療藥物的副作用，一定要在證實針頭確實在藥盒內(nèi)且系統(tǒng)通暢方可注入放療藥物，避免因操作不當引起藥盒堵塞、化療藥物外滲、防止藥盒局部滲血等嚴重后果，做好患者化療副反應的觀察和護理、生活護理和心理護理。由于經(jīng)動脈藥盒化療聯(lián)合靜脈化療要求技術性較強,而且潛在較多的風險及并發(fā)癥,因此加強護理工作是對減少風險和并發(fā)癥的主要因素[10]。治療時要求護士責任心要強, 操作技能嫻熟, 熟悉化。

[1]宋玉梅.肝癌患者經(jīng)右股動脈植入導管藥盒化療的護理[J].解放軍護理雜志,2010，27（8）1173-1174.

[2]陳銳，范麗英，翟小麗.晚期肝癌介入藥盒植入術后化療的護理[J].九江醫(yī)學,2003，18（4）：231.

[3]張德葵.動脈導管藥盒系統(tǒng)植入術的護理[J].現(xiàn)代護理雜志，2006，12（6）：523.

[4]陳淑華，劉小川，曾國斌，等，經(jīng)皮動脈內(nèi)導管藥盒系統(tǒng)植入灌注化療的護理[J]介入放射學雜志，1998，7：242-243.

[5]王力秋.原發(fā)性肝癌應用動脈導管藥盒行灌注化63例臨床護理[J].齊魯護理雜志，2008，14（2）：5-6.

[6]劉幼方，徐巧蘭，龍騰，等.動脈藥盒化療故障及危險因素的預防護理[J].影像診斷與介入放射學,2004，13（4）：267-268.

[7]曾迅，蔡秀珍，劉幼方，等.動脈藥盒化療故障分析及預防措施[J].護理實踐與研究,2007，4（9）：19-20.

[8]周個妹，桂翠蘭，鄧桂榮，等.肝癌藥盒化療引起外滲的預防和護理[J].2006，25（3）：481-482.

[9]蔡雄鑫.護理心理學[M].南京：南京大學出版社，2000；7-96.

[10]郭梅清.經(jīng)皮植入動脈導管藥盒系統(tǒng)治療惡性腫瘤的護理[J].實用臨床醫(yī)學,2004，5（2）：1-2.