數字化DSA與CTA技術在子宮動脈造影中的應用

劉海英 黃益 鄧煒 王麗 郭真真 陳漢威 李耀國 曹筱瑩 胡佩玲 麥儉婷

子宮動脈栓塞術是治療子宮肌瘤的有效方法，目前已廣泛應用于臨床。子宮動脈栓塞的成功關鍵是清晰顯示子宮動脈的開口，64排螺旋CT通過快速超薄層掃描及強大的后處理功能，能清楚顯示子宮動脈解剖細節。本研究主要對子宮動脈64排螺旋CT血管造影(CTA)表現進行研究分析,為介入栓塞治療子宮肌瘤提供參考。

1 資料和方法

本組共收集35例在我院自愿接受子宮動脈栓塞患者，均為已婚婦女，其中年齡34～57歲，平均42歲。26例有月經過多、紊亂，經期延長癥狀，其中繼發性貧血21例，腹部腫塊伴有腰腿脹痛11例。7例有尿頻、尿急、下腹墜脹等壓迫癥狀。體檢發現患有子宮肌瘤無自覺癥狀6例。病史最長為10年,最短為3個月。本組所有患者術前都進行婦科檢查、B超檢查、血常規、血凝常規、肝腎功能以及心電圖檢查等。全部患者術前實施宮頸涂片或診斷性刮宮檢查，以除外惡性腫瘤導致的出血。術前均進行了64排CT檢查。

掃描范圍為髂嵴至恥骨聯合下緣。掃描參數為螺距35.0，管電壓120 kV，管電流350mA，旋轉時間0.4s，掃描時間6～9s，有效層厚0.5mm。采用雙筒高壓注射器經右前臂靜脈注射碘海醇(370mg/ml)70～80ml，流率為4.5～5.0ml/s，以相同流率注射生理鹽水20ml，使用surestart自動追蹤技術，延遲時間10s，以右側髂總動脈為測定區，設定閾值為170 HU，對所獲數據進行有效層厚0.5mm，間隔0.3mm重組。將容積數據傳輸至StartVitrea2后處理工作站進行圖像后處理，應用容積再現(VR)、血管探針技術(VP)、多層面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）以及原始薄層圖像對子宮動脈進行分析（如圖①-圖⑤）。

2 結果

2.1 本駔35例患者中，全部為肌壁間肌瘤，單發22例，多發13例。肌瘤直徑1.9～9.6cm。

2.2 子宮動脈的顯示情況：35例患者共70支子宮動脈，70支(100%)均可清楚顯示其開口、發出角度、走行、粗細及主要分支。其中7例左右子宮動脈起源不對稱。33例雙側子宮動脈粗細不對稱(94%)。55支子宮動脈增粗(80%)，且粗細不均，以中段增粗為主，與子宮肌瘤大小相關。DSA正位顯示開口28例(81%)，參照CTA旋轉23°～36°后均顯示動脈全程，綜合所見結果與CTA類似，但對動脈小分支及弓狀動脈顯示率明顯提高。子宮動脈的起源及角度見表1及表2。

表1 子宮動脈開中情況分析 [n（%）]

表2 子宮動脈的走行角度[n（%）]

2.3 子宮肌瘤供血血管顯示。

35例均可顯示子宮肌瘤供血血管，19例為雙側子宮動脈供血，占54%，其中15例以一側供血為主，占79%，4例雙側供血較為均衡，占21%，16例為單側子宮動脈供血，占46%，其中5例患者為子宮動脈單一分支供血，占14%，均為單發較小子宮肌瘤，最大徑為4.9cm，13例可見血管受推壓移位及包繞現象，占37%，5例可顯示雙側子宮動脈于子宮肌瘤內形成網狀吻合，占14%。DSA上有5例（14%）顯示腫瘤血管起源及走行不滿意，但有一例顯示了CTA上未能顯示的對側小分支供血。

3 討論

子宮動脈栓塞術是治療癥狀性子宮肌瘤的一項新的介入技術。自從1995年法國Ravina等[1]首先報道經導管子宮動脈栓塞術(Uterine artery emboliztion -UAE)治療子宮肌瘤以后,這項技術就得到全面迅速的發展，現已成為研究的熱點之一。UAE創傷小，恢復快，易于患者接受，但栓塞前必須熟悉子宮動脈的造影解剖，才能提高治療的成功率，減少和避免并發癥，降低醫患輻射劑量[2]。

圖1～圖6 為同上病例，行了64排CT檢查處理后再在DSA下行子宮動脈栓塞術。

子宮動脈開口比較復雜，有多種類型，有時還較為隱蔽。由髂內動脈發出的子宮動脈長而彎曲，有上中下三個分支，中支主要供應子宮體，是子宮肌瘤和肌腺瘤主要供血動脈，下支主要供應會陰部，上支走向輸卵管及卵巢，這一分支如果被栓塞,有可能會影響輸尿管及卵巢功能。因此，在行髂內動脈DSA造影時選擇合適的角度顯得非常重要，在一般情況下，子宮動脈在側旋25～30角時，部分病例的子宮動脈開口可清楚地顯示，但由于子宮動脈開口的復雜性，本組多為30°～60°。臨床在介入治療中為了尋找子宮動脈開口的最佳顯示角度，往往需要在髂外動脈重復多次造影，并多次嘗試性超選擇插管，依次造影證實，既增加了輻射劑量和造影劑用量，又易導致血管損傷，尤其在子宮大出血、子宮動脈生理性缺血收縮時，更增加了子宮動脈超選插管的困難，甚至往往由于無法超選擇插管到子宮動脈而無奈地栓塞整個髂內動脈主干，增加了栓塞的并發癥發生的機會。

本研究顯示，子宮動脈以起源于臀下陰部干為主，其次為臍動脈、陰部內動脈、臀下動脈和髂內動脈主干，與單鴻等[3]報道略有出入，且雙側子宮動脈起源血管常不對稱。發出角度以銳角為主，但不同患者間以及同一患者左右子宮動脈間差異明顯。由于子宮動脈插管必須快速、準確，反復在開口處試驗性插管，易引起子宮動脈痙攣，降低插管成功率，因此正確辯認子宮動脈的起源、角度對超選擇介入栓塞有重要意義。

常規DSA圖像上子宮動脈常與髂內動脈及前后分支血管重疊，難以分辯，傾斜球管或使用旋轉DSA后有所改善，但子宮動脈起源血管及發出角度顯示率仍欠佳[4]。而本研究應用64層螺旋CT各向同性、快速掃描及超薄層厚的優勢和多種后處理功能顯示子宮動脈，可以任意旋轉角度、調節顯示層厚，清晰顯示子宮動脈的起源與走行，并可視需要添加或去除骨盆背景。本組病例子宮動脈起始部與起源血管大于60°者，以路徑圖結合CTA影像，微導管均較容易進入目標血管。

子宮肌瘤血供豐富，雙側子宮動脈供血多見，常以一側供血優勢為主，在本組病例中為79%。在常規DSA中，由于腫瘤血管相互重疊及周圍血管受推壓移位，常不易準確比較雙側子宮動脈粗細及判斷肌瘤供血血管發出部位。而CTA結合多種后處理成像技術，不但可以同時顯示雙側子宮動脈，而且可以精確劃線測量子宮動脈直徑，并清楚顯示腫瘤血管的起源、走行、粗細、分支，可以準確判斷子宮動脈的供血優勢，術前可引導超選擇插管分支血管栓塞,減少術后并發癥[5]有重要指導意義。

[1]Rivina JH, Herbreteau D, Ciraru-Vigneron N, et al, Arterial embolization, to treatment uterine myomata[J].lancet,1995,346:671-672.

[2]李廣琪,王執民,張洪新,等.子宮肌瘤的血管影像學表現及多中心觀察子宮動脈栓塞治療近期療效[J],介入放射學雜志,2010,（19）11:865.

[3]單鴻,姜在波,馬壯.臨床血管解剖學-介入放射學圖譜[M].廣州:世界圖書出版社,2001:286.

[4]申煒,潘少詠,梁惠明,等.分析子宮動脈起源及開口情況對栓塞治療子宮肌瘤的意義[J].臨床放射學雜志,2008,27(4):518.

[5]黃益,武興杰,鄧軍,等.選擇經導管子宮動脈分支栓塞治療子宮肌瘤[J].山東醫藥,2005,45(23):16-17.