使用電解脫彈簧圈經皮封堵冠狀動脈-肺動脈瘺的護理

袁億里 毛燕君 張崢 胡亞琴 朱康玲

冠狀動脈瘺系指冠狀動脈主干及其分支與右側心腔、冠狀靜脈、肺動脈干及左側心腔異常通道，屬于較罕見的一種先天性血管畸形[1]。絕大多數患者可無任何臨床癥狀，常在體檢時發現心前區連續性雜音。20歲以后80%的患者出現乏力，呼吸困難，胸痛及充血性心力衰竭[2]。近年來由于選擇性冠狀動脈造影技術的廣泛應用，這種血管畸形越來越多地被發現，以往均采用外科手術治療，效果肯定，但創傷大，術后恢復時間長。采用電解脫鉑金彈簧圈栓塞術治療治療冠狀動脈瘺具有微創、安全的優點，已逐漸應用于臨床。2007年1月～2010年4月間我院利用電解脫鉑金彈簧圈技術對7例冠狀動脈-肺動脈瘺患者進行栓塞，收到良好效果，現將護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

冠狀動脈-肺動脈瘺患者7例，其中男性3例，女性4例，年齡34～74歲（平均年齡50.7）1例無臨床癥狀，因自幼發現心前區3～4肋間連續性雜音就診，其余6例患者因心肌缺血癥狀而就診。心電圖檢查1例正常，6例為心肌缺血的表現。7例均行選擇性冠狀動脈造影檢查確診為先天性單純性冠狀動脈-肺動脈瘺均未合并其他先天性畸形。全部采用電解脫鉑金彈簧圈栓塞術。

1.2 介入治療方法

1.2.1 選擇性冠狀動脈造影檢查

常規左前斜位45°，右前斜位30°行左右冠狀動脈造影，觀察冠狀動脈血管的解剖結構，冠狀動脈瘺的起源，走行及引流部位，有無冠狀動脈瘤樣擴張，動脈瘤形成，冠狀動脈瘺口上有無供應正常心肌的冠狀動脈分支；瘺口的部位，大小及注入心腔的血管。7例冠狀動脈瘺患者中由左前降支冠狀動脈-肺動脈瘺3例，左旋支冠狀動脈-肺動脈瘺2例，右冠狀動脈-肺動脈瘺1例，雙側冠狀動脈-肺動脈瘺1例。

表1 冠狀動脈-肺動脈瘺直徑及所用彈簧圈的規格

1.2.2 冠狀動脈瘺栓堵術

造影確診后將導引導管放置在冠狀動脈開口處，經此導管送入0.014" 190cm導絲送至病變遠端，沿導絲送入微導管至瘺口遠端，退出微導絲，置入電解脫彈簧圈于瘺口內，電解脫鉑金彈簧圈的顯著特點是在未電解之前可隨意進出微導管，為安全可控性彈簧圈。造影精確定位后以1～10V直流電熔斷彈簧圈。10分鐘后重復造影。確定瘺口閉塞或瘺道血流明顯減少，如仍有殘余瘺，則考慮置入多個彈簧圈。最終堵塞異常分流。本組病人使用的均為EV3公司電解脫鉑金彈簧圈（見表1）。

1.3 結果

7例冠狀動脈-肺動脈瘺栓塞術中6例患者術后10～15分鐘冠狀動脈造影證實，瘺口完全堵塞，術中心電監測未發現嚴重心律失常及缺血性ST-T改變。6例栓塞成功的患者隨訪3～24個月，無一例死亡及并發癥。1例患者因冠狀動脈瘺瘺道血管迂曲嚴重，導管到位困難，放棄介入手術，行外科手術治療。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 疾病的突然性使病人容易產生恐懼，焦慮等心理，護士對病人的心理變化予充分的理解，尊重關心病人，建立良好的護患關系，讓病人對疾病的發展過程及生活質量均有所了解，穩定病人情緒，緩解其心理壓力，積極配合治療。

2.1.2 安全護理

2.1.3 生命體征 檢查股動脈和足背動脈搏動情況

2.1.4 物品準備 心導管造影手術包、電池、解脫器、除顫器、心電監護儀、搶救車都處于備用狀態。

2.2 術中護理 生命體征 嚴密觀察心電監護，注意心率、心律、血壓的變化。觀察患者有無胸悶、憋氣、呼吸困難，警惕心血管并發癥的發生。

2.3 電解脫彈簧圈護理

2.3.1 保證解脫器電源充足，正確連接電源發生器陽極與電解脫彈簧圈輸送導絲尾端相接啟動電源，開始解脫，當彈簧圈解脫后，電源器蜂嗚響起顯示彈簧圈已解脫。

2.3.2 術中患者出現面色潮紅、惡心、嘔吐、呼吸困難、寒戰等癥狀.應考慮發生過敏反應，及時停用造影劑并給予抗過敏治療。

2.3.3 由于導管、導絲的刺激及患者精神緊張等，易發生血管痙攣，處于高凝狀態及未達到肝素的患者易發生血栓形成或栓子脫落。因此，術中護士應定時觸摸患者的足背動脈搏動是否良好，觀察穿刺側肢體的皮膚顏色、溫度、感覺、運動等，發現異常及時報告醫生進行處理。

2.3.4 建立靜脈通道，保持液體滴入順利，避免各種導管扭曲、脫落。雙手自然放置于床邊，用支架承托患者兩側手臂，告知患者術中制動的重要性，預防墜床發生。

2.4 術中并發癥的觀察與護理

2.4.1 心律失常 主要由于導管、導絲的刺激或損傷心內膜形成。護士在監護中應注意觀察患者的心律及心率，心電監護的動態變化，及時發現通知醫生，并將抗心律失常的急救藥品及器械備好。

2.4.2 彈簧圈脫位、異位栓塞 多由于選擇彈簧圈大小不合適而造成，國內外均有報告出現不可逆的肺動脈栓塞，觀察患者有無血壓、心率的變化，活動后氣短，心前區或胸部疼痛，紫紺，發熱，暈厥，咳嗽，咯血等癥狀。心電圖的動態變化及相關的實驗檢查，及時檢查及時處理。

2.4.3 冠狀動脈痙攣 主要因導絲、導管刺激所致，年輕患者多見，患者自覺癥狀與不穩定心絞痛相似，發生后應安慰患者通知醫生，遵照醫囑應用硝酸酯類藥物解除痙攣。

2.4.4 心包積液 主要因術中操作不當損傷血管所致，術中應嚴密觀察患者血壓、神志、脈搏，面色及患者的主訴。

2.5 術后護理

2.5.1 一般護理 術后平臥位，24小時心電監護，觀察生命體征及心律失常的發生并詳細記錄。進半流質飲食，多飲水促進造影劑的排泄。保證病室安靜，防止患者情緒激動，影響睡眠。

2.5.2 穿刺部位的護理與觀察 病人絕對臥床休息，護士應在4～6小時內每0.5小時巡視一次，觀察局部傷口有無出血及滲血，血腫，血壓，面色，口唇及神志的變化。對比雙側足背動脈搏動情況，雙下肢的皮溫，皮色。

2.5.3 疼痛的護理 由于介入術后平臥位時間較長，穿刺的下肢制動限制活動。患者自述全身酸痛，腰背部疼痛，易造成患者煩躁不安，情緒易激動。故在術后囑患者翻身60°或向健側翻身20°～30°，交替更換體位，保持髖關節伸直，小腿可彎曲，健側下肢自由屈伸，隨時按摩受壓部位，減少患者的痛苦，也可將雙手伸入患者的肩，背，腰，臀下，用雙手的大，小魚際，對受壓部位進行適當的按摩。

2.6 術后常見并發癥的觀察與護理

2.6.1 血栓形成 冠狀動脈-肺動脈瘺患者術后常規給予小劑量阿司匹林腸溶片口服，不需要靜脈使用肝素稀釋液。術后觀察局部切口處的出血、滲血情況，有無血腫形成，囑患者穿刺下肢做必要的活動及鍛煉，觀察患者下肢的皮溫、皮色及足背動脈的搏動，防止下肢靜脈血栓形成。

2.6.2 感染性心內膜炎 多由心內膜損傷所致，術后觀察有無高熱、寒顫、呼吸急促等癥狀，患者有無頭痛、背痛、肌肉關節痛，突發心力衰竭也較多見，但要區別術后長期臥床的周身疼痛[3]。

2.6.3 用藥的觀察及護理 患者術中應用抗凝藥物，術后注意觀察：（1）有無出血傾向，如：患者的意識變化，大小便顏色，皮膚黏膜有無出血點和淤斑等.進行護理操作中可能造成創傷的操作，護士要動作輕柔，避免損傷.各種穿刺或靜脈注射后局部壓迫止血時間大于5分鐘。（2）常規術后應用抗炎藥物，時間不宜過長，防止發生霉菌感染現象。

3 討論

冠狀動脈-肺動脈瘺是一種臨床上較少見的先天性血管畸形，是冠狀動脈主干及其分支與右側心腔、冠狀靜脈（或冠狀靜脈竇）、肺動脈干及左側心腔異常溝通的畸形[4]。冠狀動脈造影是確診的主要方法。冠狀動脈瘺可造成心腔容量負荷增加，心腔擴大，有效冠狀動脈循環血流量減少，心肌出現缺血改變，重則引發心絞痛，故一旦確診，均應積極治療，以預防猝死，心肌梗死等并發癥。以往外科手術是唯一治療方法，但需要開胸，創傷大，并發癥多，術后恢復時間長，給患者帶來極大痛苦。經導管介入治療冠狀動脈瘺具有良好的臨床療效及安全性。手術中護士必須給與持續心電、血壓監護，觀察心電動態變化，觀察心肌供血情況，維持血壓在13.3～17.3/8～10.5Kpa,心率60～80次/min。靜脈輸液，各種管道，在位且通暢，解脫器，急救物品都處于備用狀態，護士應隨時都給予患者心理上的安慰和支持，舒緩患者心理壓力。

[1]呂安林,苑媛,陳丹,等.電解脫鉑金彈簧圈治療冠狀動脈肺動脈瘺一例[J].中國介入心臟病學雜志,2005，13（6）:414-415.

[2]趙迎新,史冬梅,張維君,等.經導管彈簧圈栓堵法治療先天性冠狀動脈瘺[J].中國介入心臟病學雜志,2003，11（5）:264-266.

[3]鄒慕蔚,曲穎,蔣艷，等.冠狀動脈瘺介入治療術后護理1 例[J].沈陽醫學院報,2006，8（3）:228-229.

[4]竇悅,李雙斌,張弘宇,等.左右冠狀動脈-肺動脈瘺治療體會[J].吉林醫學,2007，28(18):2036.