B超引導下經皮經腎腎盂造瘺術的護理

楊承蓮 李政文 文永均 曹容 黃永蘭 岑瑤 袁佳 潘常輝

有效的尿液引流是治療各種原因引起的上尿路梗阻所致的腎盂積水的必要措施。隨著微創技術的廣泛應用，介入器材的不斷改進，B超及DSA的配合使用，經皮經腎穿刺腎盂造瘺術的成功率達90%以上，并且明顯降低并發癥的發生率，已逐步取代傳統的開放性手術治療。我院1999年1月～2011年3月經皮經腎腎盂造瘺外引流治療50例腎盂積水患者，取得滿意療效。現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例50例，腎結石5例，膀胱癌21例，直腸癌18例，宮頸癌6例，男性23例，女性27例，年齡29～79歲，平均年齡45歲，所有患者均經B超證實有不同程度的腎盂積水，其中單側造瘺外引流41例，雙側造瘺外引流9例。造瘺導管選擇COOK公司的多功能引流導管，長25cm，φ10.2F。

1.2 治療方法

局麻下，患者常規取俯臥位，病情不允許可取健側臥位，在DSA及B超的導引配合下穿刺腎盂，成功后造影，引入導絲、導管組，經導管注入少量稀釋造影劑核實及調整導管位置至擴張的腎盂內，行內固定，用蝶形膠布固定造瘺管于皮膚上，導管體外部分接三通開關并與集尿袋相連接。回病房后密切觀察病情變化，保持引流管通暢，臨時性引流管一般引流至尿路通暢后并經造影證實方可拔管，長期帶管者常規3個月換管一次。

1.3 護理方法

1.3.1 術前護理

護士根據患者心理變化進行心理指導，如講解該治療的必要性，治療過程及優點，如何配合，必要時請同種治療方法者現身說法，消除患者思想顧慮，使患者樹立戰勝疾病的信心；查看血常規、血生化、同位素腎圖及B超檢查結果，了解出凝血時間、腎功能、腎盂積水量及進針路徑；對患者進行術式臥位訓練及屏氣呼吸訓練；簽知情同意書；囑患者勿洗掉穿刺點標記。

1.3.2 術中配合

根據病情協助醫生擺體位，患者常規取俯臥位，病情不允許可取健側臥位，嚴格無菌操作，穿刺過程中密切觀察生命體征及有無疼痛及其他不適，不斷與病人交流，消除緊張恐懼心理，穩定情緒。術畢外引流管用蝶形膠布妥善固定于皮膚上，尾端接三通開關后接引流袋，患者無不適即平車送回病房。

1.3.3 術后護理

（1）臥床 休息，次日即可下床活動。

（2）造瘺管護理：引流管接床旁，妥善固定，防止受壓、扭曲、脫落；保持引流通暢，定時離心方向擠壓引流管，觀察引流液顏色、性質及量；每3天更換引流袋；引流液達一半即傾倒，或使用防返流引流袋，預防泌尿系感染，每天飲水2500ml以上，下床活動時固定好引流袋并低于造瘺口，以防尿液返流；造瘺管術后常規用0.9%NS100ml 沖洗每周2次，若導管被血塊、膿塊和壞死組織堵塞可用1:5000洗必泰溶液或1%新霉素溶液沖洗，以通暢為度。造瘺口敷料保持清潔干燥，如有污染、滲透應及時更換；良性病變造瘺管一般放置3～5天，拔管前24h將其夾閉，若無不適可拔管，如有腎區脹痛可開放夾閉3～4h再行夾閉，拔管時必須先剪掉引流管內固定線，否則不能拔除，強行拔出會損傷組織，若拔管后造瘺口有尿液流出可俯臥，并更換敷料。

（3）密切病情觀察：出血是最常見的并發癥，術后24h內嚴密觀察生命體征，注意腹部體征，及時發現有無內出血臨床表現。本組病例無1例發生嚴重的出血合并癥。

2 結果

50例患者，滿意放置導管造瘺成功率98%，穿刺失敗1例，預期換管60例，意外拔管3例，其中2例為健康教育不到位，患者自行剪掉造瘺管內固定線致脫落，1例為換管不慎滑脫致重新置管，無1例嚴重并發癥。

3 討論

1995年Goodwin首先報道經皮腎造口術用于腎盂積水的引流，70年代才被用于膀胱上尿路梗阻的轉流。可以在X線、CT、B超等的引導下完成，但X線具有定位不能顯示針道通過組織結構及有效避開腎臟大血管致大出血率高等缺點，而DSA及B超導引配合能夠實時顯示穿刺路徑上解剖結構，包括血管，從而有效降低出血并發癥，超聲引導下經皮腎穿刺具有準確、可靠、安全、經濟和簡單等優點[1-2]。文獻報道，與外科手術腎造口相比，死亡率明顯減低，住院天數明顯減少，超聲引導下經皮腎盂造瘺術成功率達90%以上，為當前診斷和治療尿路梗阻的重要手段[3]。

腎盂積水是指尿液在腎內淤積，腎盂腎盞潴留的尿液超過正常容量時，稱為腎積水（hydronephrosis）。術后當日引流量的多少與輸液量及腎盂積水量有關，以后與患者腎功有關，一般每日在200ml以內，因此護士應養成查看血常規、血生化、同位素腎圖及B超檢查結果的習慣，了解出凝血時間、腎功能及腎盂積水量，以便術后對照觀察引流情況，判斷引流量是否正常，分別記錄造瘺管及尿道排出的尿量，以觀察雙側腎臟功能。

腎盂造瘺最佳穿刺點通常選擇在第十二肋緣下、腋后線或腋中線，根據實際情況選擇合適的穿刺點[4]，術中應根據病情取不同的體位，因此術前進行臥位訓練及屏氣呼吸訓練非常必要，因為腎臟隨呼吸浮動，屏氣不好就容易誤傷血管、損傷腎包膜及腎實質。本組病例1例因配合不到位致穿刺失敗。術后臥位與患者的舒適度密切相關，單側腎盂置管者可取健側臥位或仰臥位交替進行，雙側腎盂置管者穿刺點盡可能靠近腋中線，術后可取仰臥位或俯臥位交替進行。

腎盂造瘺是治療上尿路梗阻患者的一種暫時性的方法，惡性腫瘤患者因無法拔管常作為永久性的尿路。本組病例均采用美國COOK公司的多功能引流管，它優于深靜脈導管：不易彎曲打折；配有內固定裝置（拉線），好固定不易脫出；柔韌度好，不易造成腎內大出血；內徑大，引流徹底。但本組病例中2例因健康教育不到位，患者自行剪掉引流管的內固定線致造瘺管脫出。外引流許多患者帶管出院，護理不當易造成逆行尿路感染[5]，應保持引流通暢，常規用0.9%NS100ml 沖管，每周2次，沖洗方法為用20ml空針沖入-抽出反復進行，切忌一次性沖入大量液體，終生帶管者常規每3個月換管一次，帶管初期患者可能有腰酸、血尿、排尿刺激等癥狀，屬正常現象，教會患者三通開關的使用方法并保持引流袋始終低于造瘺口水平，告知患者若出現造瘺管脫出應及時就診，注意休息，避免長期伏案工作、久坐，勿劇烈運動；多飲水、少喝牛奶、咖啡、濃茶，少吃豆制品、菠菜等，防止引流管內尿酸鹽結晶、沉積形成結石堵管，必要時可口服小蘇打堿化尿液。若有下列情形請告知醫務人員：發燒、腰部劇烈疼痛；引流管脫落；引流出大量血塊；突然無引流液或引流液減少，引流管處滲液且紗布滲透；傷口紅腫熱痛及有膿性分泌物等發炎現象。

[1]Hacker A,Wendt-Nordahl G,Honeck P,et al.A biological model to teach percutaneous nephrolithotomytechnique with ultrasound-and fluoroscopy-guided access,J Endourol,2007,21:545-550.

[2]Basiri A, Ziaee AM,Kianian HR,et al.Ultrasonographic versus fluoroscopic access for percutaneous nephrolithotomy: a randomized clinical trial.J Endourol,2008,22:281-284.

[3]吳恩惠，劉玉清，賀能樹，介入性治療學[M]，北京：人民衛生出版社，2001；1（4）:347-350.

[4]林建寨，陳月英，黃宏.超聲引導經皮腎穿刺造瘺術臨床價值探討[J]，中國醫師雜志，2005,7（7）:961.

[5]孫克儉，王振顯，陳康寧,等，腎盂成形術后內引流與外引流的療效比較[J]，中華泌尿外科雜志，2004,1（25）:24-25.