6例特殊類型膽總管結石患者手術治療失誤分析

黃斌

膽總管結石是外科常見病，膽總管切開探查手術結合術中膽道鏡檢查取石是其主要治療方法，大多可獲得滿意效果。但膽道解剖變異較多［1］，加上膽總管結石疾病的復雜性變化和膽道鏡技術的局限性，部分特例患者治療方法選擇的失當，直接影響患者的愈后狀況。現總結近十年本人臨床所見6例特殊的、膽總管不擴張結石患者治療措施，予于分析：

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組6例患者，男性3例，女性3例，年齡37～48歲，平均42.7歲。主訴癥狀及體征：6例均為間斷性劍突下疼痛，病史1～3年，1例伴黃疸、高熱，均無膽道手術史。體查右上腹或劍突下壓痛，墨菲氏征陰性。6例肝功能異常：轉氨酶升高，1例膽紅素升高。特檢：4例行彩超+CT，1例行彩超+MRCP，1例行彩超+CT+MRCP。6例患者膽總管直徑均介于0.6～0.8cm，結石位于膽總管下段。4例膽總管迂曲伴節段性擴張，3例結石嵌頓于Vater壺腹。6例均診斷為膽總管下段結石及膽囊結石，1例合并急性膽管炎，1例合并急性胰腺炎。

1.2 治療方法

5例行開腹膽囊切除加膽總管探查術，1例行腹腔鏡膽囊切除加膽總管探查術，6例術中均行膽道鏡檢查、取石。

2 結果

6例患者均行術中膽道鏡膽總管探查取石術失敗。2例術中改行經十二指腸奧迪氏括約肌切開取石，1例手術成功，1例失敗，術后改行EST治愈；2例術后行經纖維十二指鏡Oddi括約肌切開（EST）取石，痊愈；2例術前行MRCP患者，1例術后行經T管竇道膽道鏡下碎石、取石，痊愈，1例術后行經T管竇道膽道鏡下膽總管擴張、碎石、取石術，痊愈。

3 討論

3.1 術中結石殘留原因 ①術中膽道狹窄，以及受技術、設備、條件限制，結石無法取盡。②限于病情，為搶救生命僅行T管外引流處理，留待術后取石或二期取石。③依賴術后取石。由于膽道鏡提供了術后經T管取石的方法，同時在術中受病情及手術時間的限制，不太可能將結石完全取盡，術者主觀上常常依賴于術后再取盡結石，從而增加了術后結石殘留。但術后取石難度遠超于術中，且受T管放置和護理因素影響，因此術中需盡力取石，避免結石殘留［2］。

3.2 治療方法總結

①要充分認識到膽總管結石疾病的復雜性，術前需行MRCP或膽道成像、造影，了解膽道情況：如結石部位、膽道是否擴張、有無迂曲，對于制定治療方案有決定作用。減少過分依賴術中膽道鏡行膽道探查術。

②膽總管不擴張伴膽總管迂曲患者，術中結石多不易取盡，多需采行術后膽道鏡或其他治療方法取除膽管結石。

③術中、術后膽道鏡技術的使用，極大的降低了膽總管結石的殘留率。術中膽道鏡雖未取除結石，但通過術中膽道鏡較易確定膽管有無狹窄及其狹窄部位，為決定下一步術式提供重要依據。術后膽道鏡通過T管竇道對膽道進一步檢查和治療，通過膽道氣囊擴張，解除膽道狹窄梗阻，結合網籃取石、液電或激光碎石等手段，一般可去除膽總管殘留結石。

④對于膽總管下段結石或嵌頓于膽總管下端的結石，可行經纖維十二指腸鏡Oddi括約肌切開（EST）及取出結石。不足之處是其并發癥相對較多，發生率在10%左右，嚴重并發癥如胰腺炎、腸穿孔、出血等占有較高比例［3］。

⑤對于膽總管下端的結石，可行經十二指腸Oddi括約肌切開取石，Oddi括約肌成形術。但該法創傷大，并發癥發生較嚴重（十二指腸漏、膽道逆行性感染等），對年老體弱或長期消耗、周身情況不佳的病人行此手術，應持慎重態度［4］。

⑥膽總管結石合并膽囊結石患者除常規手術結合膽道鏡治療外，可行微創手術，如腹腔鏡結合膽道鏡手術，或腹腔鏡結合EST手術，創傷更小，但EST技術要求較膽道鏡技術更高。

⑦術前MRCP或膽道造影確知膽總管不擴張，膽道迂曲者，手術治療需行術中膽道鏡檢查。術中行膽道鏡取石困難者，術后通過膽道氣囊擴張，解除膽道狹窄梗阻，結合網籃取石、液電或激光碎石等手段，常可去除膽總管殘留結石，否則可再行EST治療。

⑧膽總管不擴張，膽道鏡操作困難，有報道通過輸尿管鏡氣壓彈道碎石，可取得滿意效果［5］。

［1］ Choi JW,Kim TK, Kim KW,et a1.Anatomic variation in intrahepatic bile ducts: an analysis of intraoperative cholangiograms in 300 consecutive donors for living donor liver transplantation[J].Korean J Radiol,2003，4（2）：85-90．

［2］ 何曉,廖庚進,王小農.肝內膽管結石不同術式對結石殘留及復發的影響[J]. 肝膽外科雜志,2007,15（4）:281-284.

［3］ Ponsky JL.Endoscopic management of common bile duct stones［J］.World J Surg,1992,16（9）：1062-1064.

［4］ 沈魁,何三光.實用普通外科手術學[M].沈陽:遼寧教育出版社，1989：568.

［5］ 陳萬發,余忠,羅強.輸尿管硬鏡氣壓彈道碎石治療膽道術后殘余結石[J].消化外科,2006,5（5）：392.