環杓關節撥動復位治療環杓關節脫位的效果觀察

劉輝

環杓關節脫位是一種全麻插管的嚴重并發癥[1]。筆者自1993年5月～2010年9月對插管麻醉54例患者發生環杓關節脫位者，采用間接喉鏡下，撥動復位術，收到明顯療效。總結如下。

1 對象和方法

1.1 對象 全組54例，男21例，女33例，年齡20～53（24.8±6.7）歲，20～30歲23例，30.1～40歲18例，40.1～50歲9例，50.1～53歲4例。嗓音癥狀有以下表現：有聲音嘶啞者54例，有發聲費力易疲勞者39例，不能大聲說話者53例，發高音不能者5例。插管術后48h內喉鏡檢查，杓狀軟骨粘膜充血、腫脹者54例；聲帶活動受限、聲門閉合不良28例；聲帶固定、聲門留有較大縫隙者26例；兩側聲帶不在同一水平面者49例；杓狀軟骨聲帶突和聲帶向后外側移位、聲帶拉長、聲帶突高置者50例；杓狀軟骨聲帶突聲帶向前內側移位、聲帶變短、聲帶突低置4例。右側脫位者17例，其中前脫位者1例，后脫位者16例；左側脫位者37例，其中前脫位者3例，后脫位者34例。本組中未見雙側環杓關節同時脫位者。喉部高分辨CT掃描（2001年8月始）失去原有結構關系者23例。喉肌電圖均正常。血常規、出凝血時間均正常。手術時間：從局麻成功至手術完成8～15（6.2±2.8）mim。常規對照組20例在年齡、癥狀、體檢、喉鏡檢查、喉肌電圖、CT掃描、血常規、出凝血時間、治療時間與治療組比較，差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2 方法 將喉異物鉗前端鉗口調節于閉合狀態。截取小口徑乳膠管或輸液器軟管5cm，膠管自異物鉗由下向上套入，下端口位鉗口下方0.1～0.2cm，修剪下端口，避免毛糙面。膠管或軟管上端用4號絲線間隔結扎兩處，以防脫落，引起意外。復位術前30min肌注苯巴比妥鈉0.1，皮下注射阿托品0.5mg。用1%地卡因麻醉口咽、喉咽及喉腔粘膜，間接喉鏡下，引入上述鉗口處已做“軟化”處理的喉異物鉗。后脫位者，由后上向前下撥動杓狀軟骨；前脫位者，由前上向后下撥動杓狀軟骨。撥動以5～10min為宜，避免超過15min。在撥動間歇囑其交叉發漢語拼音a，i。術后應用抗生素、腎上腺糖皮質激素，同時喉部應用超短波理療。對照組除應用喉部推拿法外，其他治療同治療組。

2 結果

54例環杓關節脫位患者中，43例環杓關節水平面等高，未見聲帶活動固定及受限，雙側聲帶等張等長。18例CT掃描（2001年8月始）：環杓關節結構未見異常。6例后脫位及3例前脫位者療效不明顯，發生率約占治療組的17%。常規對照組20例中4例癥狀、體癥消失，占對照組的20%。兩組對照差異有顯著性（P＜0.05）。

3 討論

環杓關節脫位分為環杓關節脫位和環杓關節半脫位。脫位是杓狀軟骨與環狀軟骨關節面完全分離。半脫位是杓狀軟骨與環狀軟骨關節面的接觸異常。環杓關節脫位最常見的原因是麻醉插管，氣管插管拔管、頸部外傷等[2]。在醫療機構，每天發生頻率不低的麻醉插管、非麻醉插管及插管拔管造成的環杓關節損傷發生率明顯高于頸部外傷。環杓關節損傷雖然發生率僅0.023%，但卻是麻醉插管的一種嚴重并發癥。脫位可發生于困難插管或非困難插管。喉鏡片或氣管導管遠端施加到環狀軟骨的壓力可能會導致環杓軟骨前下方移位。應用常規硬質喉鏡時最易影響左側杓狀軟骨。相反，右側半脫位是因為氣管導管凸出部分壓迫聲門后部[1]。喉是呼吸道中的狹窄部，而喉的最狹窄處是聲門裂[3]。聲門裂呈等腰三角形，左右聲帶是等腰三角形的兩條腰，位于甲狀軟骨板交角內面的前連合不易發生移位，而分別連接在左右杓狀軟骨處的后連合則是薄弱區，當強外力施加于聲帶（如硬質氣管導管）時，聲帶在不能緩解強外力時，外力及施力物會牽扯聲帶及杓狀軟骨向某一方向運動，當超越一定范圍后，杓狀軟骨與環狀軟骨間的原有關節面結構關系發生異常。環杓關節脫位有幾種處理方法。如語音療法，化學固定以及閉合復位。早期手術治療預后良好。因為脫位48h就會發生相鄰錯位組織的纖維和關節強直，從而失去最佳治療時限[1]。撥動復位術應注意幾點。一是撥動復位術應在局麻下進行，以利于觀察療效，確定是否再次手術。二是手術復位時間以10min內為宜，長時間的手術刺激有引起急性喉水腫、窒息之虞。三是套于喉異鉗前端的軟管不應長于5cm，這樣可盡量減少遮擋視野，又減少器械體積，使誘發咽及喉部反射可能性減小。四是軟管上端切記結扎牢固可靠，避免發生脫落，引發氣管異物、窒息。五是撥動復位力不可過大過猛，以免發生次損傷。杓狀軟骨以搖擺、滑動和轉動[2]方式發揮生理功能，這種復雜的運動方式在人體關節運動中極為少見，也為脫位后的復位增添了困難，除此之外9例療效欠佳者可能原因是，早期術者復位手法生疏；脫位較復雜；或是術區部位特殊，有誘發喉急性水腫之虞，恐懼心理致復位不足；再者前脫位者需向后下撥動，操作似有“彈撥”之勢，術者不好掌握；而局部諸組織的抵抗、牽拉、炎癥反應等也應是考慮的范圍。治療組9例及對照組16例效果欠佳者，或因恐懼心理，或因經濟拮據等，拒絕了全麻下復位。

[1] 岳云主譯.麻醉并發癥[M].北京:人民衛生出版社,2009:72-94.

[2] 于萍,王榮光.嗓音疾病與嗓音外科學[M].北京:人民軍醫出版社,2009:1-3，170-171.

[3] 孔維佳,周梁,許庚.耳鼻咽喉頭頸外科學[M].北京:人民衛生出版社,2005:196-197.