急性Standford B型主動脈夾層腔內治療圍手術期護理

王紅月

急性主動脈夾層（acute aortic dissection,AAD）是死亡率較高的心血管急癥之一[1]，隨著相關科室認識的提高，該類疾病正呈現出逐年增加的趨勢，目前腔內血管外科已成為治療Standford B型主動脈夾層的首選方法，由于該類疾病的復雜性，多學科及醫護之間的密切配合是順利治療該病的有效保證，我院自2005年5月至2011年2月間，共收治該類疾病37例，取得了良好的臨床效果，現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組37例Standford B型主動脈夾層，均行人工血管內支架植入術。其中男性30例，女性7例，年齡32～75歲，平均48.4歲。以胸背部或腹部疼痛起病32例，包括劇烈疼痛28例，輕微疼痛4例。因其他原因發現并診斷5例。伴有高血壓31例，冠心病6例，腎功能不全或衰竭2例。37例術前均行CT動脈造影，14例術前行經食道血管超聲檢查。

1.2 手術方法 37例患者均采用全身麻醉，在DSA監視下完成。先于左上臂肱動脈穿刺插入導管至左鎖骨下動脈開口，行降主動脈造影。標出左鎖骨下動脈開口和夾層破口位置，測量各項解剖學參數。通常選擇股動脈為介入路徑，行動脈切開術，插入超硬導絲。將人工血管內支架-導管鞘復合體推送至胸主動脈。控制性降壓使收縮壓降至90mmHg以下時，釋放支架于預定位置，隔絕主動脈破口，最后造影檢查有無移位、內漏等現象，僅有少量內漏時可不必球囊擴張處理。

2 結果

37例患者支架置入均1次成功，夾層原發破口完全封閉，成功率100%，完全封堵左鎖骨下動脈2例，術后出現左上肢乏力1例（未進行處理）；針對左鎖骨下動脈行“煙囪”技術2例，不完全封堵8例，均未出現腦及左上肢缺血癥狀。1例因移植物向遠端移位導致內漏，在置入額外的支架（即cuff）后消失。1例出現左上肢肱動脈假性動脈瘤及正中神經損傷，給予理療、神經營養藥物等治療數月無改善。術后并發股動脈切口淋巴瘺1例，1個月后二期愈合。28例于術后1周復查，CTA示均無移植物移位，16例假腔無增大但見少量造影劑顯影。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 由于主動脈夾層大多疼痛劇烈(本組急性夾層的32例患者都有不同程度的疼痛)，加之對疾病及手術缺乏認識，且手術所需費用較高，故患者多情緒低落，悲觀恐懼。恐懼情緒可導致交感神經過度興奮及血漿兒茶酚胺水平升高[2]，致使血壓波動加大，增加了血壓控制難度；此外，不良心理還可能影響到機體的免疫功能，使抵抗力降低，對手術治療的各種準備產生不利的影響。因此治療前應耐心向患者及家屬說明治療目的、過程、注意事項及意義等，使患者對治療有所了解，繼而消除緊張、恐懼心理，同時向患者及家屬說明治療中可能出現得少量不良反應及并發癥，使患者有一定的思想準備，努力使患者有一個積極樂觀的心態配合治療。為此，我們采取了以下護理措施：積極主動與患者多接觸、多溝通，建立良好的信任感，認真傾聽患者的傾訴，耐心解釋患者提出的問題，以消除患者的緊張和顧慮。向患者及家屬介紹我院的醫療水平、手術成功的病例，增強患者對手術的信心。做好家屬的工作,共同配合做好患者的心理支持。疼痛多在激烈或突然的強力運動下加重，如咳嗽、排便時，為此囑患者制動、臥床休息，多食粗纖維素的食物，以保持大便通暢，若疼痛一旦突然加重時立即通知醫生處理。

3.1.2 血壓、心率的監測及護理 夾層血腫破裂導致出血性休克死亡是主動脈夾層患者的致命因素。高血壓是夾層分離破裂的主要原因，而導致夾層撕裂和血腫形成的主要因素是收縮壓和左室射血速率的大小[3]。術前控制血壓，應用血管擴張劑，控制血壓在100～120mmHg/50～70mmHg(1mmHg=0.133kPa)。同時應用β-受體阻斷劑（倍他樂克口服），控制心率在60～70次/min。有效地減慢心率和降低心肌收縮力以及射血速度可防止或控制夾層血腫再延伸，在保證心腦無缺血的情況下，盡可能地把血壓控制在理想范圍內。測量血壓時，應同時測量四肢血壓，以健側肢體血壓為真實血壓，作為臨床用藥的標準。在降低血壓過程中須密切觀察血壓、心率、神志、心電圖、尿量及疼痛等情況。血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層動脈瘤停止其擴展的臨床指征，硝普鈉屬血管平滑肌松弛劑，能快速降低收縮壓和舒張壓，停藥后5min內血壓即回升至原水平，所以在應用硝普鈉過程中不得隨意終止，更換藥物時要迅速、準確。本組按患者的體重輔以不同劑量的鎮痛劑肌內注射后,疼痛能明顯緩解。本組無一例圍手術期夾層破裂發生，與血壓、心率等控制良好不無關系。

3.2 術后護理

3.2.1 觀察穿刺部位傷口情況 觀察左側肱動脈穿刺部位（術中多穿刺左側肱動脈，行升主動脈造影，手術完畢進行加壓包扎）有無出血、滲血或血腫發生，觀察穿刺部位股動脈傷口（術中切開股動脈送入并釋放帶膜支架，術畢逐層縫合股動脈）有無出血、滲血或血腫發生，因切開的股動脈采用逐層縫合，術后無需沙袋壓迫傷口。本組患者中1例在術后2h出現左上肢穿刺處腫脹，麻木不適，患者自行熱敷后見皮下廣泛瘀斑，最終因肱動脈血腫壓迫致正中神經不可逆的永久損傷。因此，術后早期應經常觀察穿刺處傷口有無滲血、出血，及肢體感覺等情況，以便及時處理。肱動脈穿刺處易致隱匿性并發癥發生[4]，且后果嚴重（多為正中神經永久性損傷引起的肢體功能障礙），應引起足夠重視。穿刺側下肢應觀察足背動脈搏動情況，皮膚的顏色溫度及肢體末端血液循環變化，并將其與另側肢體進行比較，本組1例術后發現一側肢體發涼，足背動脈波動消失，及時通知醫師手術處理（后證實為股動脈內膜脫落堵塞所致）

3.2.2 術后血壓的監護 控制血壓術后仍可使用硝普鈉降壓，用微量泵靜脈泵入（術中行深靜脈穿刺術）。定時測量血壓，保持正常而平穩的血壓，根據血壓情況調整降壓藥物，防止血壓劇烈波動。硝普鈉遇光易分解變質，應注意避光，現用現配，超過12h應重新配制。大劑量或使用時間較長（一般不應超過7天）時應注意觀察患者有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應[5]。若出現上述不良反應提示氰化物蓄積，則及時報告醫生，建議更換藥物。本組有31例患者靜脈泵入硝普鈉控制血壓，平均使用時間為38.7小時，最長使用時間達到109小時，36例患者出院時血壓已控制在正常范圍內，l例患者出院時血壓仍高于正常范圍。

3.2.3 截癱的預防 截癱的預防主要由手術醫師通過良好的術中掌控得以解決[6]：術中盡量避免覆蓋3對以上肋間動脈或腰動脈,根最大動脈起自胸8至腰1節段肋間動脈的可能性為91%，因此我們的醫師做到了盡量避免移植物遠端超過胸7節段。本組無截癱發生，因截癱是該類疾病術后最嚴重的并發癥之一，加強對該并發癥的認識，一旦發生及時發現處理是防治該并發癥發生的重要內容。

3.2.4 主動脈夾層帶膜支架腔內修復術后綜合征 帶膜支架腔內修復術后短期內患者會出現一過性發熱[7]，體溫多≤39.0℃，C反應蛋白升高，紅細胞、白細胞、血小板輕度下降等表現。可能的原因為帶膜支架的異物反應、瘤腔內血栓形成后的吸收、帶膜支架對紅細胞的機械破壞及造影劑的影響等。本組有2例患者術后體溫曾＞38.5℃，經解熱鎮痛藥物對癥處理后體溫恢復正常。

4 小結

目前，Standford B型主動脈夾層的腔內治療在我國各大醫院已廣泛應用，其具有的微創、安全、恢復快的優點已被廣大患者所樂于接受。但該類疾病圍手術期病情多變，要求參與治療的醫護之間必須密切配合，特別是護理人員亦應熟悉掌握該類疾病的發病特點及圍手術期常見并發癥的預防與處理，并理解其臨床治療過程，在護理監護時遇有病情變化做到發現問題及時準確，使整個治療過程安全順暢，最大限度的配合醫師減少患者并發癥的發生。

[1] 郭偉,劉小平,尹太,等.主動脈弓部病變腔內修復術的研究[J].中國實用外科雜志,2007,27（2）:136-138.

[2] Quinn SF，Duke DJ，Baldwin SS，et a1．Pereutaneous placement of a low-profile stent-graft device for aortic dissections[J].J Vase lnterv Radiol,2002,13:791-798.

[3] Oberwalder PJ, Tiesenhansen K．Successful ofdelayed paraplegia afterendovascular stent-grafting[J].JThoraeCardiovasc Surg,2002,124:125 9-1260.

[4] 吳丹明,周玉斌,張立魁.肱動脈穿刺術并發癥的預防與處理[J].中華普通外科雜志,2010,25(7):526-528.

[5] 黃芳梅,蔡立慧,鐘曉珊,等.主動脈夾層動脈健康43例分期護理[J].中國誤診學雜志,2005,14(5):2617-2618.

[6] 郭加強.動脈外科的護理學[A]//郭加強,吳玉清.心臟外科護理學[M].北京：人民衛生出版社,2003：807-887.

[7] 禹繼紅，黃連軍，蔣世良，等.主動脈夾層覆膜支架腔內修復術后并發癥[J].當代醫學，2009,15(29):532-535.