成功診治胸骨旁右縱隔胸膜瘺的臨床治療體會

于波 賈鐵軼 李美英

1 資料與方法

1.1 一般資料 病人劉某某（男，66歲）患胸骨旁右縱隔胸膜寒性膿瘺破潰與閉合交替發生。病人曾多次在白山市中心醫院和通化礦務局總院就診治療，均診斷為感染濃瘺，采取一般消炎治療效果不佳。2006年曾在通鋼板石鐵礦醫院外科進行局部膿瘺切除，術后3個月局部膿瘺由原來一處發展為四處，并且仍然是閉合與破潰交替發生。遂于2008年6月來我院住院診治。入院體檢：血壓110／80mmhg，脈搏86次／分，面色灰暗、消瘦不發燒，一般狀態尚可。查局部胸骨右緣自上而下共四處膿瘺，取局部膿汁經厚涂片抗酸染色鏡檢抗酸桿菌呈陽性。連續六天查體溫均在36.8℃上下波動；心肺聽診未發現明顯異常；胸部X線拍片檢查左側肋膈角明顯變鈍，入院診斷胸骨旁右縱隔胸膜瘺。

1.2 治療方法 入院后，遂對局部膿瘺切開，徹底清創酒精紗布引流，常規換藥，用拇指壓迫胸骨發現有黃色壞死物質從局部軟組織縫隙中擠出，向深部小心探查，發現干酪壞死物質來源，深達右縱膈胸膜，遂將干酪壞死物質送檢，經厚涂片抗酸染色鏡檢，抗酸桿菌陽性，由此結核性胸骨旁右縱隔胸膜瘺的診斷正式確立。

確診后，即制定由3個月的強化期和9個月的鞏固期組成的為期一年的全程抗結核治療方案。強化治療期一方面每日鏈霉素1.0g肌肉注射，利福霉素500mg和異煙肼0.4g靜脈點滴。口服乙胺丁醇每日1.0g，四聯用藥全身綜合治療。另一方面局部換藥，進行鏈霉素、異煙肼浸紗布條引流，并給以鏈霉素0.5g異煙肼0.3g深達縱膈胸膜注射，用拇指壓迫胸骨仍有細韭菜葉樣黃色干酪物質從深部經局部軟組織縫隙中擠出，證明疾病的頑固性。由此強化治療期局部注射用藥異煙肼不變，將鏈霉素換成利福霉素0.25g作深達縱膈胸膜的局部注射用藥，三個月后多處膿瘺均已全部愈合。

在9個月的鞏固治療期間，停止局部注射用藥，全身性綜合性治療由原來的肌肉和靜脈點滴完全停止，改為利福平450mg/日、異煙肼400mg/日、乙胺丁醇1.0g/日，每日睡前頓服給藥。如此至2009年6月30日全程治療結束。

2 治療結果

病人經過局部注射用藥和全身綜合性抗結核治療和保肝治療痊愈。治愈后經全面檢查，分析該疾病完全治愈，至今未復發。

3 討論

胸骨旁結核性縱膈胸膜瘺臨床很少見，此病具有發病緩慢、病程長的特點，再加一般綜合性醫院個別醫生對本病重視不夠，不能堅持足量抗結核藥規律全程治療，誤診率較高、治愈率很低、給病人在精神和身體上造成很大傷害。

查閱本病例胸部X線片[1]，發現左側肋膈角明顯變鈍，考慮該病人既往患過滲出性胸膜炎的可能性很大，經過向病人詢問病史了解到，患者23歲時在部隊當兵，左胸曾患過滲出性結核性胸膜炎治療一個月胸水消失，即安排停藥出院。這樣簡單的短期治療導致病灶中殘存沒有被殺死的許多結核菌，這給結核病復發埋下了隱患。60歲以后進入結核病的發病高峰，人體免疫力明顯降低，結核病灶出現復發。再者患者有右側臥位的習慣，在左側胸膜炎復發以后結核菌由左側胸膜經膈胸膜傳染到右側縱膈胸膜，由此發生右側縱膈胸膜炎也就不奇怪了。但因為該病發病率低，不容易引起病人和醫護人員的重視，導致誤診率很高。隨著病人年齡的增長，抵抗力越來越差，已經發生的右側縱膈胸膜炎病灶中的結核菌大量繁殖，引起右側縱膈胸膜結核病灶發生廣泛干酪壞死[2]。合并廣泛的纖維組織增生，嚴重影響局部循環，導致內壓力增高、壞死物質向淺部胸骨旁溢出。因病程較長，在胸骨旁形成多個膿瘺，經久不愈[3]。

本例系胸骨旁右縱膈胸膜瘺由左側胸膜炎復發惡化發展經膈胸膜傳染成右側縱膈胸膜炎。縱膈胸膜炎是胸膜炎的特殊類型[4]。因為本例化驗報告為抗酸桿菌陽性，因此考慮是結核性的。結核性胸膜炎為第五型肺結核病，治療只對抗結核藥有效，而對一般消炎治療無效，這是本例在多個綜合性醫院治療失敗的根本原因。

再者，本例因病程長達六年之久，右縱膈胸膜炎多處已經變成增殖性炎癥。由于廣泛纖維組織增生粘連，局部血液循環受到嚴重破壞，如僅對此例病人采取單純全身綜合性抗結核治療，因局部胸膜增厚血液循環不良造成靜點藥物吸收不良，因此開始治療階段效果不明顯。后來在全身靜點和口服抗結核病的基礎上，又加上局部特效抗結核藥物注射，解決了靜點和口服抗結核藥在局部吸收不良的缺點，明顯見效。可見，對慢性增殖型結核病而言，特別是合并廣泛纖維化的增殖型結核性縱膈胸膜炎在治療上外加局部注射用藥是治療成功的重中之重[5]。

治療成功總結經驗主要有以下幾點：一是正確診斷。二是制定正確的治療方案，采取抗結核特異性治療，堅持規律、全程足量、聯合用藥。三是針對病程長、多發增殖型病灶合并組織廣泛纖維化，導致全身給藥吸收不良的特點，外加局部特效抗結核病聯合注射用藥是獲得治愈的關鍵。另外，營養支持全身綜合治療也是提高治愈率的的保障。

[1] 北京結核病研究所.結核病學[M].北京：人民衛生出版社，1964：279-283.

[2] 上海第一醫學院.內科學[M].北京：人民衛生出版社，1979：117-120.

[3] 鄒仲.胸部X線診斷學[M].上海：人民教育出版社，1974：164-165.

[4] 劉國倫.實用結核病學[M].遼寧：科學技術出版社，1987：300-305.

[5] 佟林冬，陳希濤，劉曉紅.13例急性壞死性筋膜炎的臨床治療體會[J].當代醫學，2010，16（32）：71-72.