微創內鏡保膽取石術在膽囊結石中的應用

朱春華 徐忠

膽結石是一種常見的結石病，以往對膽結石的治療方式往往選擇膽囊切除，這種方法對患者造成的傷害是非常大的。微創內鏡保膽取石術指腹腔鏡、膽道鏡聯合應用進行微創保膽取石手術。該手術通過在患者腹壁建立兩個微通道，在內鏡直視下清除結石。腹腔鏡視野廣闊清晰，無視覺死角及盲區，且近距離放大倍數高，觀察膽囊粘膜效果極好，能清楚發現較小病灶，并可觀察有無殘余結石、是否有膽汁進入膽囊，可清楚地將膽囊表面及周圍情況收入眼底，在直視下聯合硬鏡及纖維膽道鏡完成保膽取石手術[1]。腹腔鏡保膽取石術既避免了膽囊切除術的諸多并發癥，又保留了膽囊，是目前膽道外科推崇的一種新術式[2]。我院自2008年5月～2011年5月采用腹腔鏡保膽取石術治療膽囊結石16例，效果滿意，現將結果報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

我院2008年5月～2011年5月間收治膽囊結石患者16例，其中，男9例，女6例；年齡20～70歲，平均（50.3±2.1）歲；術前所有患者均經臨床B超或CT診斷為膽囊結石，7例單發結石，8例多發結石，1例泥沙樣結石。所有患者均無并發其他如膽總管結石或肝內膽管結石，血常規及肝功能均正常。

1.2 手術方式

患者取平臥位，氣管插管，全身麻醉。于臍上緣做10mm弧形切口，Verres針穿入腹腔建立人工氣腹，放入腹腔鏡，探查腹腔無異常后，于肝圓韌帶右側劍突下2cm，置入操作器械；置入無損傷牽引鉗；將患者頭高足低右側抬高30°，松解膽囊周圍可能存在的粘連帶，分離出膽囊底部，于膽囊底置小紗墊1塊，放入標本帶，于膽囊底切開0.5～0.8cm，吸引器吸凈膽汁，插入膽道鏡檢查，確定膽囊結石，并確定膽囊腔內無其它病變后，用取石網籃將結石逐個取出，徹底取凈結石后，反復沖洗膽囊腔，再次用膽道鏡檢查膽囊腔內無異常病變，并可見膽囊管口有清亮膽汁流出，然后用“3-0”可吸收線全層縫合膽囊底切口，再用4號絲線加強漿膜層縫合(絲線不可縫入膽囊腔內)，然后于winslow孔放置乳膠引流管一根，檢查腹腔內無異常后，撤出器械，縫合腹壁切口，術畢[3]。

2 結果

本組病例16例患者手術全部成功，手術時間35～80min，平均45min；術后1d即可下床活動，術后第二天進流食，觀察5d無并發癥出現，即可拔管出院。住院時間4～7d，平均5d。術后隨訪3～12個月，術后發生膽漏1例，每天引流約30ml，經通暢引流及禁食水、靜脈營養等保守治療后，治愈出院；術后復發膽囊結石1例，隨訪18個月，患者無癥狀，且結石2cm，給予定期隨訪觀察。術后均口服優思弗（進口熊去氧膽酸片）預防結石復發。

3 討論

膽囊結石是一種多發病，如果不能及時發現及治療，就會給患者帶來非常大的痛苦，除了引起絞痛、惡心嘔吐、膽道出血、休克昏迷外，還會引發胰腺炎、肝硬化、肝膿腫、肝功能衰竭和肝腎綜合征等，嚴重者甚至可導致膽囊癌，對機體影響非常大。大部分膽囊結石患者初期是沒有任何癥狀的，或是無明顯癥狀，甚至終生都不會被發覺，這也正是很多膽結石患者忽視膽結石治療的原因。因此，作為正常人也要定期做些常規檢查，一旦發現需要及時治療，以免由于疏忽大意導致耽誤治療，這樣帶來的后果將會不堪設想。

膽囊結石早期癥狀需要患者多加注意，例如疼痛，疼痛最常位于上腹部或右上腹最下面一根肋骨周圍，并會放射到右側肩和背部，常伴有惡心、嘔吐。如果結石進入膽總管后還會出現黃疸、膽管炎和胰腺炎等并發癥。有的患者還會出現低燒、寒戰、大汗淋漓甚至伴有黃疸等癥狀，這些膽結石的初期癥狀可以作為患者自己初步診斷的參考，一旦發現這些癥狀，患者就要及時檢查確診以便及時治療。部分膽囊結石患者還會出現些非特異性癥狀，需要患者平時注意觀察，如輕微上腹悶脹、隱痛、不適等癥狀，進食油膩食物后癥狀更為明顯，因此，有許多人會當做一般的腸胃疾病或肝臟疾病來治療，從而影響了最佳的治療時機。

在膽囊結石的治療中，比較常見的一種方式就是膽囊切除，對于切除膽囊的治療方法在治療初期會取得比較好的治療效果，但是，很多患者在切除膽囊之后出現很多比較嚴重的并發癥或者后遺癥，比較常見的癥狀就是膽汁反流性食管炎、胃炎、消化不良、腹瀉，給患者帶來很多不必要的痛苦。膽囊在體內的功能不能以其他藥物或器械替代，膽囊有濃縮儲存膽汁、消化功能、調節膽道壓力、預防膽汁反流性胃炎食道炎、分泌和免疫功能、減少次級膽酸刺激減少結腸腫瘤的發病率。因此，保膽顯得尤為重要。保膽取石術既取盡結石，消除結石對身體的影響，又保留了膽囊全部功能。內鏡保膽取石術比傳統的開腹手術視野更大，創傷更小，恢復更快。手術的基本過程是腹腔鏡進腹后解剖膽囊三角區結構，分離膽囊與周圍可能的粘連，然后在膽囊底部造一小口。如果膽囊體積過大，可將膽囊移至腹壁穿刺口，切開膽囊，吸引器吸出膽汁，取出結石，盡可能用取石網籃，避免結石碎屑殘留，膽囊內生理鹽水沖洗干凈，并觀察有無膽汁經膽囊管流出，縫合膽囊底部小口，文氏孔放置引流管。手術創傷小、基本不留疤痕。通常開腹手術后，腹壁會留下一條像蜈蚣一樣的切口疤痕，有損美觀，在功能上，如彎腰用力等，也可能給生活和工作帶來不便，甚至有疤痕疙瘩或痛性疤痕的后遺癥[4]。做手術時腹壁的兩個穿刺孔，一個為1～2cm長，縫一針即可，另一個僅0.5cm，不必縫合即可愈合。所以，根本不存在顯眼的切口疤痕，有些病人手術三個月后，腹壁上甚至找不到任何痕跡，而且不損傷內臟。保膽取石術中，腹腔注入CO2，使腹部均勻性膨脹形成氣腹，腹腔空間距離拉大，肝臟上移，在電視屏幕上能清晰地顯示各內臟器官，連細小的血管都顯示很清楚，有利于醫生很仔細、耐心地做手術，根本不會損傷內臟；效果好，恢復快，一般在術后6～8h可下床活動，最快1.5h即可下床，術后第1d就可進流食。經輸液、抗炎治療2d，術后3～4d即可出院[5]。

綜上所述，我們認為，腹腔鏡保膽取石術是一種較理想的手術方式，是一種安全、有效、更趨于微創的新技術。其前景廣闊，但由于開展時間短，仍需臨床進一步隨訪觀察，總結經驗。

[1] 吳在德,吳肇漢.外科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:543-545.

[2] 李明,于泉波,吳愛寧,等.腹腔鏡保膽取石術治療膽囊結石32例臨床總結[J].當代醫學,2011,17(16):98-99.

[3] 鄒聲泉．實用腔鏡外科學［M］．北京:人民衛生出版社，2002:323-324．

[4] 高小平,梁志平,孟剛,等.腹腔鏡切除左位膽囊結石合并膽囊積水1例報告[J].中國微創外科雜志,2005(08):74-77.

[5] 董滿庫,崔彥,李成林,等.三孔操作腹腔鏡膽囊切除36例[J].總裝備部醫學學報,2006(02):105-107.