間歇性外斜視手術治療探討

謝文 陳荊生 胡建兵 張進 郭韋韋 張平 張朋

間歇性外斜視是一種介于外隱斜和共同性外斜視之間的斜視類型，屬于臨床常見眼病之一，尤以兒童發病率為高。該病延誤治療時機后常可轉變為恒定或交替性外斜視，從而導致雙眼單視機能的喪失。關于間歇性外斜視的治療文獻上多主張手術矯正[1-2]。但有關手術時機和方式的選擇以及手術量的確定尚有爭議，為探討以上問題，現將我院1994年以來記錄完整的64例間歇性外斜視手術情況分析報告如下：

1 材料和方法

1.1 一般資料

本組病例均為住院手術患者，共64例，男性26例，女性38例，年齡3～36歲，其中3～14歲58例，14歲以上6例，隨訪時間1～4年，平均2.5年。

1.2 檢查方法

手術前后均進行以下常規檢查：（1）視力及屈光狀態；（2）同視機、野視機、三棱鏡遮蓋試驗檢查遠近斜視角；（3）同視機、Worth四空燈、顏氏立體視圖檢查視網膜對應和立體視覺；（4）遠近斜視度對比法或同視機法測定Ac/A值。

1.3 手術設計

均以遠視或近視最大斜視角計算手術量。首選雙眼外直肌徒后術，對斜度較大輔以非主導眼內直肌截除術；對Ac/A值低，明顯輻輳功能不足者，行雙眼內直肌縮短術，少數外斜度小于10°者僅作單眼外直徑肌徒后術。

1.4 療效評價

參照孟祥成[1]的治療標準分為Ⅳ級：一級指殘余斜視視角小于±4°，右正常視網膜對應，融合力及立體視覺。二級指殘余斜視角±4°～6°，有一定的融合范圍及正常的視網膜對應和立體視，三級指殘余斜視角±7～10°，融合存在，立體視（±），四級指殘余斜視視角大于±10°，無雙眼單視。

2 結果

2.1 發病年齡

本組64例中5歲以前發病者39例，占60.94%，5～14歲發病者21例，占32.8%，14歲以后發病僅3例，占6.25%。說明間歇性外斜視的發病年齡較早。

2.2 手術年齡與療效的關系

14歲以前手術者58例，其中一級治愈48例，占82.76%，二級治愈6例，占10.34%，三、四級治愈各2例，各占6.9%，14歲以后手術者6例，其中一例治愈僅為33.33%，與前者相比較有顯著差異。

2.3 手術方式與療效

本組64例中行單純雙眼外直肌徒后59例，一級治愈46例，占77.97%，行雙眼內直肌截除術2例，均為三級治愈，行雙眼外直肌徒后3例，一級治愈2例，占66.67%。

2.4 手術與立體視的建立

術前64例中具有正常立體視（40 ～60″）者24例，占45.31%，術后增至57例，占79.69%。

3 討論

3.1 手術時機的選擇

關于手術時機，間歇性外斜視何時手術為宜，爭議較多，國外有學者主張早期手術，否則會轉變為恒定性外斜視[3]。也有人認為間歇性外斜視患者多數具有良好的雙眼視，可進行觀察而不急于手術[4]。國內赫雨時[5]則認為間歇性外斜視手術的良好時機是從能控制的隱斜開始變成有時出現明顯斜之早期。筆者臨床觀察到多數間歇性外斜視患兒，即使配合作輻輳功能訓練，隨年齡增大，其或早或遲轉變為恒定性外斜視，雙眼視功能亦隨之喪失。對本組資料的分析表明：間歇性外斜視多發生于5歲前后，而學齡前的患兒已具備了一定的理解和配合能力，能較順利完成術前檢查和術后護理工作，且術后三級視力的建立明顯優于大齡組。因此，筆者主張，一旦確診為間歇性外斜視，只要能接受術前的基本檢查，均應盡早手術。

3.2 手術方式的選擇

間歇性外斜視根據其分類，可選擇不同的手術方式[2]。孟祥成則認為各類型間手術療效無明顯差異[1]。基于間歇性外斜視的成因是外直肌的解剖異常而限制正常行輻輳這一學說，本文64例中首選雙眼單純外直肌徒后術59例，其中一級治愈為79.97%，二級治愈為7.74%，因后者亦屬于臨床治愈范疇，故治愈率達85.91%，而2例行雙眼內直肌截除者，均為三級治愈。同時筆者體會，雙眼外直肌徒后術較其他術式具有定量準確、恒定、手術操作簡單，術后組織反應輕，遮眼時間短，維持雙眼對稱運動等優點。因此筆者主張將雙眼外直肌同時等量或近似等量徒后術作為間歇性外斜視的首先術式。但對因斜視角過大，行雙眼外直肌徒后尚不足以矯正者，應輔以非主導眼內直肌截除術，對外轉力明顯不足者，應避免施行此術。

3.3 手術量的確定

關于手術量得確定，外直肌常規后徒量一般認為不超過7mm。近年來對眼球功能赤道的研究表明，當外直肌超常規至11mm時，仍可行使其外轉功能。為使大度數外斜視患者可望在1～2條肌肉手術后獲得矯正，楊少梅[6]建議將外直肌后退極量放寬至11mm。本文行雙眼外直肌徒后術59例，兩眼手術總量13～18mm（單眼6～9mm）23例，20～22mm（單眼不超過11mm）36例，其中51例102眼，屬外直肌超常規后徒，除1例因斜視角較大，手術設計偏保守而術后明顯欠矯外，其余50例均或功能治愈，無因外轉不足而主訴外觀不滿意或向側方注視有復視感者。本組病歷以視遠或近最大斜視角來確定手術量，以單條外直肌每徒后1mm矯正1°，計算為合適，而按徒后1mm，矯正1.5～2°計算手術量，術后多為矯正不足，外直肌后徒極量以11mm為宜。

關于手術眼，筆者體會，外直肌后有徒宜雙眼同時進行，若兩眼分期手術，其矯正治療將明顯不足于前者[7]，因病例有限，其機理尚待進一步討論。

[1]孟祥成，張德馥，鄭玲，等.間歇性外斜視的成因、分類及手術選擇[J].實用眼科雜志，1988,6(8):458-462.

[2]孟祥成.間歇性外斜視[J].實用眼科雜志，1988,6（4）：196-199.

[3]Eggers HM,Knapp P.Management of reoperations in strabismus[J].Int Ophthalmol Clin，1985，25（4）：161-162.

[4]Rutstein RP,Corliss DA.The Clinical Course Of Intermittent Exotropia [J].Optometry and vision science.2003,80(9):644-646.

[5]郝雨時.斜視[M].天津:天津科學技術出版社,1982:137-140.

[6]付景珂，孫珍青，王倩，超常量外直肌后退治療大度數外斜視患者15例分析[J].華北煤炭醫學院學報，2006，8（6）：831

[7]李峰.間歇性外斜視手術治療的臨床觀察[J].當代醫學, 2010,16（2）:81.