腦外傷硬膜外血腫的治療30例分析

施振華 黃煒 褚榮濤

顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷。按損傷后腦組織是否與外界相通分為開(kāi)放性和閉合性損傷。常見(jiàn)的腦外傷有頭皮裂傷、頭皮撕脫傷、頭皮血腫、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。腦外傷硬膜外血腫的形成機(jī)制與顱骨損傷有密切關(guān)系，骨折或顱骨的短暫變形撕破位于骨溝的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇引起出血，或骨折后板障出血，血液集聚于顱骨與硬腦膜之間，在硬腦膜與顱骨分離過(guò)程中，又撕破一些小血管，使血腫更加增大，如不及時(shí)處理，將危及患者生命[1]。我院2009年1月～2011年1月間收治30例腦外傷硬膜外血腫患者，對(duì)其采用了手術(shù)清除治療，取得滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2009年1月～2011年1月間收治患者30例，其中男18例，女12例；年齡10～69歲，平均（38.6±3.2）歲。患者入院時(shí)受傷原因主要有：交通事故傷19例，高處墜落傷7例，鈍器打擊傷3例，其他1例；入院時(shí)神志中-重度昏迷20例，朦朧6例，清醒4例；術(shù)前雙瞳散大3例，單側(cè)瞳孔散大8例；患者CT顯示：顱骨內(nèi)板下雙凸形高密度區(qū)，邊界銳利，血腫范圍一般不超過(guò)顱縫，血腫密度多均勻，其中8例患者血腫表現(xiàn)為混雜密度影；CT上可見(jiàn)占位效應(yīng)，根據(jù)多田公式計(jì)算血腫量均大于30mL，中線結(jié)構(gòu)移位，側(cè)腦室受壓、變形和移位，其中17例患者伴有骨折和不同程度耳鼻道流血。

1.2 方法

對(duì)患者用氣管全身插管麻醉，根據(jù)血腫部位選用不同的手術(shù)方法；血腫大小決定了骨瓣大小，手術(shù)切口基底要有一定的寬度，保證患者頭皮血運(yùn)；開(kāi)顱方式采用皮瓣和骨瓣方式進(jìn)行；切除切口內(nèi)血腫，對(duì)出血部位止血，用剝離子或者腦壓板將血腫從硬膜上剝離開(kāi)，并用吸引器吸出；手術(shù)過(guò)程中，對(duì)活動(dòng)性出血，需對(duì)之進(jìn)行電凝處理；對(duì)骨板內(nèi)板障出血，應(yīng)采用骨蠟填塞方式處理；對(duì)部分上矢狀竇或者橫竇損傷患者給予縫合或壓迫止血，并對(duì)硬膜電凝止血；將硬腦膜進(jìn)行懸吊，消滅死腔，如遇出血，將采用海綿止血；手術(shù)結(jié)束前在硬腦膜外置引流管，復(fù)位骨瓣并逐層縫合頭皮[2]，腦疝患者去骨瓣。

2 結(jié)果

本組研究30例患者入院后均給予止血、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、抗感染等治療，并立即給予硬膜外血腫清除術(shù)治療，28例最終存活，存活率93.3%，其中19例恢復(fù)良好（63.3%）、8例輕度致殘(26.7%)、1例重度致殘(3.3%)。

3 討論

腦外傷硬膜外血腫的臨床治療要采用手術(shù)治療，欲使這種患者生存而不增加殘疾，主要是能夠早期診斷和迅速治療[3]。通常多采用骨窗開(kāi)顱或骨瓣開(kāi)顱術(shù)，便于徹底清除血腫、充分止血和必要時(shí)行硬膜下探查，是硬膜外血腫沿用已久的術(shù)式。近年來(lái)，由于CT掃描檢查的廣泛應(yīng)用，血腫的部位、大小和腦損傷情況了如指掌，并能動(dòng)態(tài)地觀察血腫的變化，因此有作者采用小骨窗方法治療硬膜外血腫也獲得成功。但值得注意的是，巨大硬膜外血腫和活動(dòng)性出血的硬膜外血腫不宜采用小骨窗方法。

骨瓣或骨窗開(kāi)顱硬膜外血腫清除術(shù)：適用于典型的急性硬膜外血腫。腦膜中動(dòng)脈或其分支近端撕裂、靜脈竇撕裂等出血兇猛，短時(shí)間形成較大血腫，已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重顱壓高的癥狀和體征或早期額葉鉤回疝表現(xiàn)，應(yīng)立即行骨瓣開(kāi)顱清除血腫，充分減壓并徹底止血，骨瓣復(fù)位，避免二次顱骨修補(bǔ)手術(shù)；若患者已處于雙側(cè)瞳孔散大、病理性呼吸等晚期腦疝表現(xiàn)，為了迅速減壓，可先行血腫穿刺放出血腫的液體部分，達(dá)到部分減壓的目的，再進(jìn)行其他術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉，麻醉完畢后采用骨窗開(kāi)顱，咬開(kāi)骨窗應(yīng)足夠大，同時(shí)行顳肌下減壓[4]。骨瓣打開(kāi)或骨窗形成后，即已達(dá)到減壓的目的。暴露血腫后不必急于挖出血腫，因此時(shí)顱壓已得到相當(dāng)?shù)木徑猓瑸闇p少出血起見(jiàn)，血腫清除應(yīng)自血腫周邊逐漸剝離，遇有破裂的動(dòng)靜脈即電凝或縫扎止血；腦膜中動(dòng)脈破裂出血可電凝、縫扎及懸吊止血，必要時(shí)填塞棘孔，血腫清除后仔細(xì)懸吊硬膜，反復(fù)應(yīng)用生理鹽水沖洗創(chuàng)面。對(duì)所有出血點(diǎn)進(jìn)行仔細(xì)止血，防止術(shù)后再出血。硬膜外血腫清除后，若硬膜張力高或硬膜下發(fā)藍(lán)，疑有硬膜下血腫時(shí)，應(yīng)切開(kāi)硬膜探查，避免遺漏血腫，遺漏血腫是造成患者術(shù)后死亡的重要原因之一，切勿輕易去骨瓣減壓而草率結(jié)束手術(shù)。術(shù)畢，懸吊硬腦膜于骨窗外緣，還納骨瓣，分層縫合頭皮，硬膜外置橡皮條引流24～48h。對(duì)于巨大硬膜外血腫腦疝的病患者，血腫清除后采取去骨瓣減壓，以免手術(shù)大片腦梗死水腫、再次發(fā)生腦疝。

鉆孔穿刺清除硬膜外血腫：該方法用于院內(nèi)緊急搶救，為特急性硬膜外血腫的進(jìn)一步治療贏得時(shí)間，先期對(duì)部分血腫壓力進(jìn)行緩解，該方法已廣泛應(yīng)用于院前急救或腦內(nèi)血腫的引流。最近，有學(xué)者用于急性硬膜外血腫的治療，做到快速引流血腫搶救患者[5]。其適應(yīng)證為病情相對(duì)穩(wěn)定，出血量30～50mL，經(jīng)CT檢查明確定位，中線移位達(dá)0.5cm以上，無(wú)繼續(xù)出血者。方法則按CT所示血腫最厚處，進(jìn)行錐孔或鉆孔，然后插入吸引針管或放入帶絞絲的碎吸針管。排出部分血液后再注入尿激酶，或尿激酶加玻璃酸酶溶解殘留的血凝塊，反復(fù)數(shù)次，留管引流3～6d至CT復(fù)查血腫已排盡為度。穿刺治療急性硬膜外血腫應(yīng)密切觀察病情變化，及時(shí)復(fù)查CT，若經(jīng)抽吸及初次液化后血腫減少低于1/3或癥狀無(wú)明顯緩解，應(yīng)及時(shí)改用骨瓣開(kāi)顱清除血腫。

[1] 楊成義.50例急性硬膜外血腫手術(shù)治療體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4(5)：80-82.

[2] Fujisawa H, Nomura S, Tsuchida E, et al. Serum protein exudation in chronic subdural haematomas: a mechanism for haematoma enlargement? [J]. Acta Neurochirurgica, 1998，140(2):161-165.

[3] 葉知珞.微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療急性硬膜外血腫86例[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（1）：82.

[4] 文上康，龍霄翱.骨瓣開(kāi)顱治療單純性橫竇騎跨性硬膜外血腫48例[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，16(1):141-142.

[5] 郭俊梅，白作金.高壓氧結(jié)合針灸治療腦外傷患者的效果觀察與分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4(21)：16-18.