腮腺腫塊位置和大小與術式選擇的臨床研究

王文革 鄒文權

近年來關于腮腺多形性腺瘤和腺淋巴瘤（Warthin瘤）的手術治療出現了不同的術式，如區域切除術(也有稱之為功能性腮腺淺份切除術的)等方案[1-5]，對手術治療腮腺多形性腺瘤和腺淋巴瘤（Warthin瘤）的術式進行了探討，并有學者從病理學角度進行了研究[5]。筆者根據臨床工作中腮腺腫塊的物理特性而采取不同的手術方案，并對其療效進行觀察，進而判斷能否根據腮腺腫塊的物理性狀來前瞻性地選擇術式。

目前對于腮腺腫塊術前都常規做B超、CT等檢查，來明確腫塊的大小，有無包膜，以及良惡性等。

1 臨床資料

1.1 一般資料 在1999年1月～2010年5月筆者治療的初診為良性腮腺腫塊的患者中，根據腮腺腫塊的位置和大小選擇合適的75例患者（位于耳前區者直徑小于2cm和位于腮腺耳下區和頜后區者直徑小于4cm）行腮腺區域性切除術，并進行隨訪觀察；其中位于腮腺耳下區的36例，腮腺耳前區的29例；腮腺頜后區的10例；術后病理學診斷有多形性腺瘤43例，腺淋巴瘤（Warthin瘤）14例，肌上皮瘤8例，淋巴結炎5例，淋巴上皮囊腫3例，皮脂腺瘤2例，并與同期的61例行傳統的保留面神經的腮腺淺葉摘除術進行比較。

1.2 治療方法 根據腫塊的位置和大小來確定，一般較典型的“S”形切口為小，一概在瘤體外5mm行保留主導管的腮腺區域性切除術，完整切除腫塊。其中對于16例可疑病例手術前行CT掃描和術中冰凍診斷。這其中有2例術前未能明確是否是良性腮腺腫塊，術中冰凍切片診斷為淋巴結炎。

1.3 術后隨訪2～5年不等，最長者隨訪5年，隨訪的內容主要是通過B超、CT等檢查觀察腮腺腫塊有無復發，臨床檢查手術側有無面癱，手術側腮腺區的形態（有無凹陷），對手術側腮腺功能的進行定性觀察，并與傳統的保留面神經的腮腺淺葉切除術相比較其優、缺點。

2 結果

75例良性腮腺腫塊無1例復發，有12例出現Frey’s綜合征，有8例暫時性的面癱（3例下頜緣支，5例頰支）都在1個月內恢復面神經功能，術后腮腺區凹陷都不明顯，而且手術側的腮腺都有一定的功能，與其它報道相似[1-5]。

3 討論

近年來對于腮腺多形性腺瘤和腺淋巴瘤（Warthin瘤）的手術治療，有學者提出了有別于單純剜出術的腮腺淺（深）葉區域性切除術（或稱之為功能性腮腺淺份切除術）的術式[1-4]，這種術式的目的是為了保留腮腺主導管以及腮腺的分泌功能，簡化了手術過程，減少了手術創傷（特別是對面神經功能的創傷）和手術并發癥，療效較好，未出現腮腺腫塊的復發。但許多作者都是從術后的角度來觀察術式的選擇，而且是從多形性腺瘤和腺淋巴瘤（Warthin瘤）的病理學角度來觀察術式的選擇，這與臨床實際的診療思路有一定的距離。因為良性腮腺腫塊的病理類型不僅僅是有多形性腺瘤，還有腺淋巴瘤（Warthin瘤）、肌上皮瘤等等，在臨床上對良性腮腺腫塊進行術式選擇時，并不能明確腮腺腫塊是多形性腺瘤還是其它良性腫瘤，但是也沒有必要常規行術前針吸細胞學檢查，只要能初步考慮是良性還是惡性（而且目前的影像學手段可以作到這一點）并結合腮腺腫塊的物理性狀（如大小和位置等）就可以作出術式的選擇，對于術前不能鑒別出是良性還是惡性的可以行術中冰凍切片。由于多形性腺瘤和腺淋巴瘤（Warthin瘤）潤性生長，且易復發，是良性腮腺腫塊最常見的兩種疾病，所以多形性腺瘤和腺淋巴瘤（Warthin瘤）的術式可以通用于其它腮腺腫塊，可以避免腮腺腫塊的復發。

這種術式與傳統的保留面神經的腮腺淺葉摘除術的區別主要在于是否保留腮腺主導管，其次是減少對面神經的損傷和面部的創傷等，因此應根據腮腺的解剖特點和腮腺腫塊特點來選擇術式。從解剖上說腮腺是一單葉結構，腺體的任何部位皆有聯系，并無一個一分為二的平面，更沒有分為兩葉的間隙，即無所謂的淺葉和深葉之分，而是完整地包在一個腮腺鞘膜內[1]。但是由于其整個腺體形態是不規則的，各個解剖部位的腺體與腮腺主導管的距離和面神經關系是不同的，因此可以根據腺體與周圍組織的解剖關系而將其分為耳下區、耳前區和頜后區。耳前區距離主導管最近，面神經分支較多，頜后區距離主導管最遠，距面神經主干最近。由于腮腺本身的解剖范圍以及腮腺鞘膜的致密性，良性腮腺腫塊必然會向腺體內壓迫性生長，故腮腺造影片示：腮腺主導管呈“手包球狀”。甚至呈浸潤性生長。能否既保留腮腺主導管和盡可能減少面神經損傷，同時又能安全地切除腮腺腫塊關鍵在于腮腺腫塊與腮腺主導管和面神經之間組織間隔的大小，不同的腫塊直徑其與腮腺主導管和面神經的組織間隔是不同的。為保證從各個方向都有較好的安全界線，要根據腫塊的大小來選擇術式。另外不同的解剖區域腮腺腫塊與腮腺主導管和面神經的組織間隔是不同的。因此應當結合解剖區域和腫塊直徑兩因素來前瞻性地確定選擇術式的標準，首先考慮腫塊直徑，再根據生長的解剖區域來選擇術式。

根據溫玉明等[5]對多形性腺瘤的病理特點研究認為：在瘤體外5mm～10mm外切除多形性腺瘤可達到根治的目的。可是瘤體本身是一立體結構，對于發生在主導管附近(耳前區)的良性腮腺腫塊若其直徑大于或等于2cm，腫瘤與主導管之間的組織間隔較少，要在瘤體外5mm～10mm切除腫塊則很難保留主導管。以2cm的大小為觀察的分界是因為許多報道區域性切除術的文獻都特別提及腮腺腫塊對術式的影響[1-4]，而發生在遠離主導管的解剖區域如腮腺耳下區的良性腮腺腫塊若其直徑大于或等于2cm，則具有可能在瘤體外5mm～10mm切除腫塊保留主導管，因此不同部位的良性腮腺腫塊選擇術式的標準（腫塊大小）是不同的；由于俞光巖等在對腺淋巴瘤（Warthin瘤）手術治療的研究中發現：對位于腮腺耳下區的直徑小于35mm的腮腺腫塊行區域性切除術是可行的，筆者對于發生在腮腺耳下區的良性腮腺腫塊以腫塊直徑4cm作為選擇術式的標準。

在微創手術成為主流的前提下，隨著術前CT掃描和術中冰凍診斷技術提高以及面神經解剖技術的成熟，腮腺區域性切除術確實是可行的并有許多優點，如：術后手術側的腮腺都有一定的功能，由于不需摘除整個腮腺淺葉，暴露的也較少，因而手術切口較小。需要解剖分離的面神經分支較少，損傷幾率也小，術后面部形態好等等。特別是對于腮腺耳下區和頜后區的良性腮腺腫塊保留主導管是完全可行的。以前對于非多形性腺瘤和非腺淋巴瘤的良性腮腺腫塊若行傳統的保留面神經的腮腺淺葉摘除術，則手術創傷和并發征都較大，故有學者提出了行術前針吸細胞學檢查，以期明確良性腮腺腫塊性質后選擇術式能減少手術創傷和并發征，若行區域性切除術則無必要行術前針吸細胞學檢查。所以可通用于良性腮腺腫塊，不必明確是多形性腺瘤還是其它良性腮腺腫塊，對于腮腺的解剖特點而言，減少治療過程，對于可疑病例手術前行CT掃描和術中冰凍診斷。

筆者認為將腮腺腫塊的物理性狀來作為前瞻性地選擇區域性切除術適應證要素是可行的，筆者建議對于位于耳前區小于2cm的良性腮腺腫塊和位于腮腺耳下區和頜后區的小于4cm的良性腮腺腫塊可以行區域性切除術，是值得推廣應用的，由于術式較前簡化也是有利推廣應用的。但是腮腺區域性切除術的臨床應用時間只有十余年，尚有待于進一步觀察其療效，而且選擇術式物理性狀的標準也有待于進一步觀察。

[1]王力敏,趙坤,劉靜明,等.功能性腮腺淺份切除術的研究[J].北京口腔醫學,1994,2(03):93-95.

[2]武淳秋,韓妲麗,鄧嵐,等.功能性腮腺淺葉切除術[J].實用口腔醫學雜志,2002,18(1):35.

[3]俞光巖,馬大權,柳曉冰,等.腮腺區域性切除術在沃辛瘤治療中的應用[J].中華口腔醫學雜志,1996,31(6):372-374.

[4]李東振,余衛星,蔡現良.區域性切除術在腮腺多形性腺瘤中的臨床應用[J].口腔醫學雜志,2003,10(2):92-93.

[5]溫玉明,陳潤良,王昌美.腮腺多形性腺瘤腺體切除范圍的病理依據[J].華西口腔醫學雜志,2003,23(12):359-360.