我國老年人醫療服務現狀及醫療服務需求

王榮欣 秦 儉 湯 哲 (首都醫科大學宣武醫院急診科,北京 00053)

按照聯合國確定的“60歲以上人口占總人數的 10%即為老齡化”的標準,我國于 1999年 10月已進入老齡化國家的行列,目前正以 3%的速度遞增,2000年我國 60歲以上老年人口總數達到 1.3億,約占總人口的10.5%;2004年達到 1.5億,占總人口的 12.4%;據推測,2025年將達到 20.0%,2050年將達到 25.5%〔1,2〕。老齡問題成為一個不可回避的重要問題,老年人特定的生理決定了其對醫療服務需求較其他年齡階段的人群顯得尤為突出。

1 我國人口老齡化的基本特點

1.1 老年人口發展速度加快 進入 80年代后,我國老年人口以 3.2%的年增長速度增長,80歲以上高齡老人正以 5.4%左右的速度增長,90歲以上高齡老人以 7.1%的速度增長。據統計,我國人口結構由成年型邁向老年型只用了 18年,而英國用了 45年,瑞典用了 85年,法國用了 115年〔1,2〕。

1.2 老年人口絕對數量大 我國是世界上擁有老齡人口最多、老齡化最快的國家。第五次全國人口普查數據顯示,目前我國 60歲以上人口為 1.31億(占總人口的 10%)約占世界老齡人口的 1/5。占亞洲老齡人口的 1/3〔2〕。

1.3 不同地區老齡化程度和比重不同 21世紀是人口老齡化的世紀,我國老齡化的一個突出特點就是許多大中城市先于鄉鎮農村進入人口老齡化。例如,1997年上海 1 300萬人口中,60歲以上的老年人口有 230萬,占人口總數的 17.66%;武漢市 1999年 60歲以上老年人口已達 82萬,占總人口的11.0%,到 2000年底,南京市(六城區)的老年人口為 4 018萬,占總人口的比例為 14.44%〔3〕。

1.4 我國的老齡化發展優先于國民經濟發展 發達國家是在基本實現現代化的條件下進入老齡社會的,屬于先富后老或富老同步,而中國則是在尚未實現現代化,經濟尚不發達的情況下提前進入老齡社會的,屬于未富先老。發達國家進入老齡社會時人均國內生產總值一般都在 5 000～10 000美元以上,有足夠的時間和經濟能力擔負起老年人對醫療和社會援助日益增長的需要。即使如此,隨著高齡化的快速發展,也越來越感到力不從心,難以應付。而中國的老齡化是在經濟不發達的情況下經過計劃生育,控制人口的出生率在短時間內發展起來的。目前人均國內生產總值才剛剛超過 1 000美元,仍屬于中等偏低收入國家行列,應對人口老齡化的經濟實力還比較薄弱。老齡化的匆匆到來給我國的經濟、社會、政治、文化、公共衛生等方面的發展帶來了深刻影響,龐大老年群體的養老、醫療、社會服務等方面需求的壓力也越來越大。

2 老年人對衛生服務利用的特點

人口老齡化是影響醫療衛生服務需要的重要因素,因為人均醫療費用和年齡密切相關。根據經合組織(Organisation for Economic Co-operation and Development,OECD)國家用于測算衛生總費用的計量經濟學模型,65歲以上人口人均醫療費用大約是 65歲以下人口醫療費用的 2～8倍〔4〕(如表 1)。據統計,一個 60歲以上的老年人的醫藥費用將用占其一生醫藥費的 80%以上。美國醫療費用增長中 7%是由人口老化所致。在日本,65歲以上老人的醫療費用是一般人群的 4.6倍。中國的調查也顯示,65歲以上年齡組醫療服務要明顯高于其他各年齡組的要求。因此,我國尤其是大中城市的人口老齡化,面對的首要問題就是老年人的醫療衛生問題。

表1 OECD國家各年齡組醫療費用權重表

2.1 老年人慢性病患病率及疾病譜發生改變 根據衛生部資料統計,我國慢性病的患病率為 17.0%,其中 60歲以上人群的患病率是一般人群的 2.3～3.2倍,達 53.9%,60%以上的老年人同時患有一種以上的慢性疾病〔5〕。北京市老年病醫療研究中心 2000年對北京城鄉地區抽樣調查結果亦表明,老年人各種慢性病的患病率達 73.7%,而且隨著年齡增長老年人一人多病的數量在增加。從對同一人群 5年隨訪的結果可以看到,身患兩種以上疾病者從 1992年的 35.3%增至 1997年的41.9%〔6〕。且隨著現代醫學科技的發展,生活方式的改變,疾病譜的結構亦發生了很大的變化,老年人更多地被日益上升的心腦血管、糖尿病等慢性病所困擾,據 2003年全國人口抽樣調查顯示:老年人群體的患病病種以高血壓、心臟病、糖尿病、腦血管病、慢性支氣管炎為主〔5〕。北京市對城鄉 2 487名 60歲及以上的老年人調查表明,高血壓患病率占 62.0%,冠心病占31.3%,腦血管病占 20.3%,糖尿病占 15.1%,慢性支氣管炎占11.8%〔7〕;南京市鼓樓區 2005年對 8個社委會 1761人的隨機抽樣調查表明 60歲以上的人口占 47.2%(832/1761),52.7%患有高血壓,21.0%患有糖尿病,29.6%患有冠心病。同時患有 2種疾病者為 21.5%,同時患有 3種疾病的為 5.8%〔8〕。

2.2 門診利用 2003年第三次全國衛生服務調查顯示,普通人群城市的 2 w患病率為 15.3%。2w患病就診率為 17.0%,而城市老年人 2 w患病率為 39.7%,2 w患病就診率為28.0%〔5〕,明顯高于普通人群。各個城市又有不同,武漢市1998年老年人 2 w患病率為 30.2%,2 w就診率為 33.1%,年人均就診次數為 7.1次,人均門診費用 785.48元〔9〕。廣西2003年城市老年人 2 w患病率為 28.2%,2 w患病就診率為37.9%,年人均就診次數為 8.5次,人均門診費用 157.8元〔10〕。

2.3 住院利用 北京市老年病醫療研究中心(宣武醫院)統計顯示,1998年住院總病例中 15%為老年人,1996年上升為33.3%,2001年達 60%。由于老年人患病的多樣性、復雜性,老年人平均住院時間長,是非老年人的 1.8倍。患慢性病的老年人中,有 10%～13%每年需要住院治療〔11〕。

2.4 醫療保障體系 我國過去和現行的醫療保障體系造成了同城市內、城市和農村之間老年人享受醫療保障福利存在差別。在城市,離休和單位只能依靠家庭子女,農村老人則只能依靠家庭。北京市老齡問題研究中心 1999年調查顯示僅有31.3%的老年人看病沒困難,列入困難問題首位的是經濟困難,其次為個人行動的不便、無人陪同就診等。在享受離退休待遇的老年人中有 25%的人把生病沒錢就醫列為最擔心的問題〔11〕。

2.5 從就診地點的選擇來看 昆明市老年人就診選擇省級醫院占 46.5%、單位醫務所占 20.5%和私人診所占 19.0%,社區衛生服務站占 1.6%;選擇省級醫院住院者占 73.3%,市級和區級醫院分別占 11.2%和 10.3%〔12〕。 2005年南昌市對 60歲及以上的老年人問卷調查表明選擇三級醫院就診者占 75.4%,社區衛生服務站占 3.5%〔13〕。

從老年人的門診、住院醫療衛生服務利用狀況來看,可以認為城市老年人醫療衛生服務需求增長,目前仍然以大醫院為首選就醫方式,對社區衛生服務站的利用則非常低。而我國養老的特點是以家庭養老為主,社區是老年人生活的基本環境。因此解決老年醫療保健的基點應放在社區。

3 我國城市老年社區衛生服務的現狀及問題

3.1 老年人對社區衛生服務的需求及利用狀況 老年人口對社區衛生服務的需求是多方面的。從總體看,希望能得到經常的醫療照顧、上門醫療服務,得到有關常見病多發病的醫療保健信息,有固定的保健醫生并經常與之交流者,分別占 33.9%、27.5%、24.0%和 14.6%。從需求的具體服務項目看,依次為定期查體、健康咨詢、老年保健與營養指導、家庭病床、專家服務、家庭護理與康復、托老與臨終服務〔14〕。社區衛生服務正好迎合了老年病人的需求,但調查顯示:昆明市老年人選擇省級醫院就診占 46.5%、社區衛生服務站僅占 1.6%,南昌市社區衛生服務站占 3.5%〔12,13〕。

3.2 現有社區衛生服務存在的問題 中科院院士鐘南山教授曾對媒體表示:社區除了缺少全科醫生外,醫務人員普遍素質都不太高,如果社區醫生培訓跟不上,醫生的診療水平有限,市民還得去大醫院,看病難的問題還是沒法解決〔15〕。

3.2.1 社區衛生服務人力資源障礙 通過對現有社區衛生機構的人力資源狀況進行調查,發現社區衛生人員在觀念和態度、知識技能、結構配置、教育培訓和穩定性等方面都存在著一些問題,嚴重影響著社區衛生服務的生存和質量。

3.2.1.1 觀念、認知和態度問題 部分管理人員對社區衛生服務重視程度不夠,阻礙了社區衛生各項工作的開展。由于政策和經濟等原因,社區衛生服務機構和上級衛生機構的功能定位沒有細化,服務內容有重疊部分,導致各級衛生機構存在著對于有收入的工作重復開展和搶奪開展、對于無收入的公共衛生功能則互相推諉等現象。人員存在被分流、被遺棄的心理包袱,對工作缺乏積極性;觀念上尚不能適應醫療模式的轉變以及醫療衛生機構功能調整,重業務輕管理和培訓、重醫療輕預防、重有收入業務輕無收入業務。

3.2.1.2 人員配備不合理 目前,高素質的人才大部分集中在二、三級醫院,社區醫務人員普遍存在年齡結構不合理,中高級人才缺乏,學歷水平低等問題。楊茉等〔16〕對 1997年 ～2000年天津市 6個區各基層醫療單位目前正從事全科醫療工作的醫務人員的調查發現全科醫學工作人員,年齡在 40歲以上者所占比重,除南開區為 44.4%以外,其余各區均在 50%以上,其中以河東區最高,達到 72.3%。20～29歲的新生力量所占比重以河東區為最低,僅占 8.5%,其余各區在15.4%～37.0%之間。說明人員年齡趨于老化,急需補充新生力量。另外,李靜〔17〕等對全國 11個省、直轄市的 508個社區衛生服務站的人力資源現狀進行調查顯示:社區衛生服務站醫師的學歷結構以大專為主,占44.54%,大學本科及以上學歷者占 19.89%,中專和無專業學歷者占 35.57%。醫師的職稱構成以初級職稱和中級職稱為主,分別占 43.84%和 42.19%,擁有高級職稱的醫師所占比例為 12.33%,無職稱的醫師占 1.64%。以上均嚴重阻礙社區衛生服務的健康發展,尤其是目前無法完全勝任危重癥患者從三級醫院出院后的康復及醫療工作。

3.2.1.3 全科培訓工作開展不力 雖然我國很多地區已經開展了對社區醫務人員的培訓工作,但本次研究發現,實際的培訓中存在著一些問題。楊珺,楊興華等人在全國選擇了北京市、江西省和江蘇省 3地區開展定性訪談,指出:目前,雖然全國各級衛生行政主管部門相繼開展了不同形式的崗位培訓和轉崗培訓,各社區衛生服務機構醫務人員也參加了培訓,但相對于社區醫護人員的總體數量而言,受訓人數相對較少,培訓的機會還遠遠達不到預期的要求〔18〕。另外,培訓工作自身也存在問題。培訓時間長短不一;師資、教材、教學基地缺乏,不能滿足要求;培訓的針對性、培訓的方式、培訓的內容安排、對受培訓人員的考核等不嚴格;培訓質量參差不齊。培訓工作開展不利,直接影響到社區醫務人員整體素質的提高和社區衛生工作的持續發展。

3.2.1.4 社區衛生服務人員穩定性差,人才流失嚴重 有主觀、客觀兩方面的原因。主觀上,社區衛生醫務人員認識不到位,甚至對社區工作存有偏見;不習慣“走村串戶,登門入室”的服務方式,工作不安心,不主動。客觀上,社區衛生服務機構大多屬于一級醫療機構,機構中的醫護人員職稱低,工資少,獎金低,福利水平也低。職稱評定的名額少,高級職稱的評定限制太多,沒有鼓勵優惠政策。

3.2.2 服務內容、服務方式沒有實質性的變革 社區衛生服務的重點是對所負責的社區人群提供醫療、預防、保健康復和健康教育等綜合性的衛生服務。其職責是負責一般傷病的治療,開設家庭病床,提供家庭衛生服務;提供醫療信息和轉診服務;提供急性病人出院后的家庭恢復期的服務;向上級主管部門報送衛生信息等。這些服務項目中,大部分需要社區衛生中心主動向居民提供,家庭病床和病后康復更需要服務上門,這需要服務中心與居民建立密切的聯系,定期溝通。然而,當前大多社區服務中心還是以門診方式提供衛生服務,不能滿足社區衛生服務需求。

3.2.3 附近社區衛生機構不是醫療保險指定機構 調查顯示,目前南京市只有 28.6%的社區衛生服務機構為醫療保險定點單位〔19〕,居民不愿意去社區衛生服務機構就診的原因,在湯哲等人的調查中顯示此點排在第一位〔7〕。所以應制定相應的政策,將符合條件的社區衛生服務機構作為基本醫療保險定點單位,引導社區居民合理利用衛生資源。

3.2.4 社區醫療設備缺乏 對社區衛生服務站、中心儀器配備狀況調查發現,由于經費缺乏,許多機構無力購買配套的儀器設備,造成儀器數量少或是儀器缺乏,直接影響到社區衛生服務工作的正常開展。

維護老年人的健康,提高老年人的生活質量是我國的一項長期奮斗目標,發展社區衛生服務,提倡“大病上醫院,小病去社區”的醫療模式是努力的方向。現階段如何進一步提高社區醫療水平,真正解決人們,尤其是老年人“看病難、看病貴”將是未來研究的課題。

1 World Health Organization.The world is fast ageing-Have we noticed?〔EB/OL〕.Available:http://www.who.int/ageing/en/,2006,6.

2 全國老齡工作委員會辦公室.中國人口老齡化發展趨勢預測研究報告〔EB/OL〕,http://www.cnca.org.cn/new/index.html,2007.

3 張再生,王乃利 .城市老年人口健康與醫療狀況比較研究——以天津市和上海市為例〔J〕.市場與人口分析,2001;7(4):56-61.

4 杜樂勛,趙郁馨,石 光,等.中國衛生總費用——計量經濟學分析與預測〔J〕.中國衛生經濟,2000;19(3):62-4.

5 衛生部統計信息中心.中國衛生服務調查研究第三次國家衛生服務調查分析報告〔M〕.北京:中國協和醫科大學出版社,2004:20-3.

6 湯 哲.人口老齡化與老年衛生保健〔M〕.北京:經濟科學出版社,1999:23-33.

7 湯 哲,方向華,項曼君,等.北京市老年人衛生服務需求研究〔J〕.中華醫院管理雜志,2004;20(8):464-9.

8 米文婧,張開金,蔡玲玲,等 .中老年人衛生服務需要、利用與醫療保障水平的研究〔J〕.中國老年學雜志,2007;27(5):473-5.

9 董 軍,李小華,王保真.城市老年衛生服務利用現狀分析〔J〕.中國衛生事業管理,2000;(10):629-30.

10 李致忠,覃 恒,郭秋杞,等 .廣西城鄉老年人健康狀況及衛生服務需求調查分析〔J〕.中國老年學雜志,2007;27(4):374-5.

11 張 建.中國老年衛生服務指南〔M〕.北京:華夏出版社,2004:20-3.

12 祁秉先,張茂镕,許曉銳,等 .昆明市城區老年人醫療保健服務需求和利用情況分析〔J〕.中國全科醫學,2003;6(2):139-41.

13 張文慧,周小軍,盧祖洵.老年人社區衛生服務需求調查〔J〕.中國社會醫學雜志,2006;23(3):171-3.

14 曲江斌,辛 梅.社區衛生服務利用與衛生服務人員服務意愿分析〔J〕.衛生經濟研究,2004;(4):28-9.

15 李建仁.大型醫院扶持社區醫療的可行性研究〔J〕.中國衛生經濟,2008;27(4):44-5.

16 楊 茉,來則民.天津市全科醫學人力資源狀況的分析〔J〕.天津醫科大學學報,2001;7(4):481-4.

17 王亞東,李 航,陳 琦,等 .全國社區衛生服務現狀調查——全國社區衛生服務站人力資源現狀及地區間比較〔J〕.中國全科醫學,2005;8(13):1042-7.

18 楊 珺,楊興華,李 航,等 .全國社區衛生服務現狀及發展對策定性訪談報告〔J〕.中國全科醫學,2004;7(13):1012-4.

19 張開金,李少冬,許 婷,等 .江蘇省社區衛生服務機構建設現況研究〔J〕.中國全科醫學,2004;7(23):1750-2.