血液灌流聯合血液透析搶救老年魚膽中毒 1例

貢旭楠 劉曉亮 韓東鋒 孫明莉

(吉林大學第一醫院二部急救醫學科,吉林 長春 130031)

魚膽性寒、味苦,民間傳說有“清熱、明目、祛火、止咳”等功效,其毒性很大,服用過量或生食魚膽均可致中毒。我科成功救治老年魚膽中毒致多臟器衰竭 1例。

1 臨床資料

患者,郭某,59歲,因進食魚膽后 5 d,無尿 3 d入院。查體:血壓 160/100 mmHg,脈搏 98次/min,意識清楚,查體合作。端坐位,雙眼瞼水腫,鞏膜及皮膚黏膜黃染。雙肺呼吸音粗,滿布干濕啰音。心率 98次/min,節律規整,各瓣膜聽診區未聞及雜音及額外心音。腹軟,腹部膨隆,無壓痛、反跳痛及肌緊張。雙下肢中度可凹陷性水腫。神經系統查體未見異常。輔助檢查:肝腎功能詳見表 1。診斷“魚膽中毒、急性腎衰竭(ARF,少尿型)、中毒性肝損傷”。患者入院后給予血液凈化治療,其中血液灌流 3次,血液透析 5次。藥物治療:應用血必凈(50 ml,2次/d靜點)及烏司他丁(30萬 U,3次/d靜推)排毒及保護臟器,多烯磷脂酰膽堿(20 ml,1次/d靜點),還原型谷胱甘肽(阿拓莫蘭)(1.8 g,1次/d靜點)保護肝臟及降低轉氨酶。在控制液體出入量方面,因患者入院后處于ARF少尿期,每日尿量 ＜100ml,故監測 24 h液體出入量,每日控制液體入量在800ml以內,同時監測離子改變。患者少尿期持續 10 d,此期間出現高鉀血癥(5.0～6.8 mmol/L),低鈉血癥(114～129 mmol/L),通過血液透析及 5%碳酸氫鈉靜點,3%氯化鈉注射液靜點等治療后復查離子無異常改變。患者在院共18 d,經治療后好轉出院。現隨訪 1年,無并發癥,無腎功能慢性損傷。

表1 肝功及腎功的變化

2 討 論

2.1 中毒機制 魚膽汁主要成分為膽酸、牛黃膽酸等,人服用后,魚膽汁毒素可破壞溶酶體的完整性,導致線粒體腫脹,細胞能量代謝受阻,引起腎臟近曲小管細胞壞死,導致 ARF〔1〕。同時,魚膽汁毒素可抑制線粒體酶系,導致氧自由基增多,從而導致各器官的功能代謝改變和器質性損傷。此外,中毒后機體處于急性應激狀態,釋放各種炎癥介質與細胞因子,引起全身炎癥反應,嚴重可致 MODS〔2〕。

2.2 治療

2.2.1 血液凈化治療 ARF是魚膽中毒最重要的并發癥和死亡原因,老年ARF確診后,即行血液凈化治療。因老年人各器官功能儲備已下降,內環境調節功能減弱,ARF時極易并發MOF,發生不可逆性病理變化造成死亡,故在老年 ARF確診后,應不失時機地進行血液凈化治療,阻斷病情惡化,提高治愈好轉率,在短時間內清除體內殘留的毒物,同時減輕炎癥因子等對全身臟器的損傷。(1)血液灌流:魚膽汁內含有多種有毒物質,如組胺類物質、膽鹽及氯化物等,血液灌流樹脂吸附柱可在短時間內有效吸附毒物,尤其是對膽汁中的各種膽酸成分及肝功能損害所致升高的膽紅素等大分子物質有明顯的清除效果,可降低病死率。(2)血液透析:血液透析可以清除肌酐、尿素氮、魚膽汁中的小分子毒性成分,減輕毒素對臟器的進一步損傷〔3〕。二者聯合應用可迅速清除內毒素及炎癥因子,快速改善機體內環境,阻斷MODS的發生。

2.2.2 臟器保護治療 魚膽毒性很大,中毒后多表現為MODS〔4〕。常以 ARF為主,同時并發肝臟、心臟、肺臟等損傷。血必凈為純中藥制劑,主要成分為赤芍、川芎、丹參、紅花等,具有清除內毒素及抗氧化的作用。烏司他丁是從人尿中分離純化出來的一種糖蛋白,是一種廣譜的酶抑制劑,對各種蛋白酶、糖以及脂水解酶有較強的抑制作用,二者聯合應用具有穩定溶酶體膜、改善臟器微循環及組織灌注、清除氧自由基、抑制炎癥介質的過度釋放等作用〔5～7〕。對于中毒及多臟器衰竭的治療有積極作用。

2.2.3 營養支持治療 老年人生理特點呈現能量代謝降低,蛋白質合成減慢,脂肪積累與易于過氧化,糖耐量下降,激素及其受體的敏感性降低,鈣與維生素、微量元素的生物利用率下降〔8〕。因此,采取合理的營養支持治療措施,對于改善老年患者的預后至關重要。魚膽中毒直接損傷胃腸道黏膜,腸道細菌易位,嚴重可并發腸源性感染〔9〕。應盡早應用胃腸道黏膜保護劑及微生物制劑等,保護胃腸道黏膜,恢復胃腸道生態平衡。應激狀態下老年危重病患者的營養支持最初目標不是追求過高的熱卡和正氮平衡,而是提供適當的熱卡來維持機體能量代謝需要,盡量減少機體蛋白質作為能量供應而被消耗。

老年魚膽中毒的治療原則是早發現、早診斷、早治療;并應早期或預防性進行血液凈化治療,防治 MODS的發生;給予適合老年生理特點的營養支持和臟器保護治療提高臨床治愈率,減少死亡率。

1 胡祥仁,陸 林,王云生,等.急性魚膽中毒 86例臨床分析〔J〕.中華內科雜志,2000;39(4):273.

2 曾貴峰,雷迅文,王儉勤.魚膽中毒治療的研究進展〔J〕.臨床雜志,2008;4(17):177-8.

3 孔 旭,吳彼得,陳珊瑩 .血液透析治療魚膽中毒并發急性腎衰竭〔J〕.臨床腎臟病雜志,2007;8(7):152-3.

4 周 蓉,王昆蘭,李瑞君 .血液透析治療魚膽中毒引起全身炎癥反應綜合征 46例〔J〕.中國血液凈化,2003;2(7):384-5.

5 金 鳴,李金榮,吳 偉.紅花黃色素抗氧化作用的研究〔J〕.中國中藥雜志,2004;29(5):447-9.

6 Pastorion JG,Simbula G,Yamamoto K,et al.The cytotoxicity of TNF depends on induction of the mitochondrial〔J〕.J Biol Chem,1996;271(47):297.

7 錢葉本,趙紅川,熊奇如,等.烏司他丁在肝臟缺血再灌注損傷和肝臟再生中的作用〔J〕.中華肝膽外科雜志.2001;7(11):701-2.

8 范驍欽,王錦權,陶曉根,等.老年危重病患者營養狀況的臨床研究〔J〕.中國臨床保健雜志,2007;10(5):466-8.

9 岳茂興.多器官功能障礙及衰竭的臨床救治新策略〔J〕.急診醫學,1998;8(1):3-6.