腰背肌功能鍛煉在腰椎間盤突出癥患者的遠期療效評價

邱建文 魏人前 張奮耿 (佛山市第二人民醫院中醫骨科,廣東 佛山 528000)

一般來說,診斷為腰椎間盤突出癥的患者 90%用非手術治療即可取得良好效果。有研究表明腰椎間盤突出癥患者中非手術治療 10年后優良率為 78%〔1〕,因此目前國內外的大多數醫生都趨向于選擇保守療法,只有在推拿、腰背肌鍛煉、佩帶腰圍等非手術治療無效的情況下才考慮手術治療。本文回顧性分析我院近 5年診斷為腰椎間盤突出癥患者 100例的臨床資料,探討綜合療法加腰背肌功能鍛煉對本病遠期療效的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇 2000年 9月至 2010年 6月我院骨科收治的 100例腰椎間盤突出癥患者,所有患者的主觀癥狀和客觀體征均符合腰椎間盤突出癥診斷標準,并經 CT或MRI輔助確診。排除標準:①妊娠或哺乳期婦女;②合并嚴重心腦血管、肝、腎、造血系統等疾病;③神經官能癥及精神病患者;④伴有腰椎骨折、腰椎滑脫、腫瘤、結核等病變;⑤影像學檢查提示髓核脫垂或有嚴重的馬尾綜合征。年齡 40～65歲,男 62例,女38例,病程 10 d～3年,其中 L4～5椎間盤突出 55例,L5～S1椎間盤突出 45例,其中 20例為椎間盤摘除術后復發。按病人入院的先后順序分為觀察組及對照組,每組 50例,兩組患者的年齡、性別、病程、突出部位與程度等無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法 觀察組采用牽引、針刺、推拿及腰背肌鍛煉等治療,對照組僅牽引、針刺、推拿治療。

1.2.1 腰椎牽引 用骨盆牽引,采用DC-I型牽引床。患者仰臥,胸廓與骨盆帶式固定,捆綁松緊適度,起始牽引重量根據患者耐受力,設定為 40 kg+(15% ～20%)體重,最大不超過患者體重,并根據患者疼痛、呼吸等情況適度調整。牽引時在雙膝

下加墊枕,使髖屈曲保持在 15°以內,腰椎伸展抵于牽引床面。牽引方式為連續牽引,20～30min/次。

1.2.2 針刺 取雙側 L2～5夾脊穴,雙側腎俞,雙側大腸俞,患側委中、環跳、陽陵泉、昆侖。患者取俯臥位,常規消毒皮膚,毫針針刺,要求局部有酸、麻、脹感,針刺環跳時要求針感向下肢傳導,針刺完畢后接 G680511型電針機,選連續波,頻率1.5～3 Hz,強度以患者能耐受為度。留針 30 min,7次為 1個療程,1個療程結束后休息 2 d,共進行 2個療程。

1.2.3 推拿 患者側臥于健側,患者下肢屈膝 90°以上,將在下側的上肢由助手向天花板方向拉提,患者在上側的上肢上舉搭在頭上,術者一手抓住患者健側肩膀部以作固定,另一手用肘壓住患者患側臀部的上半部,這樣使患者軀干旋轉至痛點。上身離床懸空患者健側下肢伸直及骨盆貼于治療床的架勢。此時術者以肘壓臀向下有節奏地加大壓力,使患者軀干部旋轉也漸漸加大,上述方法隔天治療 1次。術后囑患者臥硬板床休息,治療期間不宜太多坐立走動。

1.2.4 腰背肌鍛煉

1.2.4.1 仰臥位腰背肌鍛煉 該類方法中最常用的是五點支撐法。患者仰臥,雙上肢置于身體兩側,屈髖屈膝,雙下肢并攏,然后做挺髖的動作,使身體成拱橋形狀,注意屈膝 90°,雙膝須夾緊并攏。患者在剛開始時難以將髖挺到最高位。

1.2.4.2 俯臥位腰背肌鍛煉 該類方法中最常用方法是飛燕點水法。患者俯臥,抬頭挺胸,雙上肢后伸,雙下肢后伸抬起,僅使腹部著床,身體呈弓形,如飛燕點水。

1.2.4.3 直立位腰背肌鍛煉 該類方法就是連續向后退步走路,待患者可以雙下肢承重并無不適感時開始鍛煉。該方法主要是患者出院后有效的康復鍛煉方法,老年患者尤為適用。

1.3 評分標準 采用腰椎疾患治療成績評分系統(日本整形外科協會,JOA)〔2〕:內容包括主觀癥狀 9分(腰痛 3分,腿痛或麻痛 3分,步行能力 3分)、客觀體征 6分(直腿抬高 2分,感覺障礙 2分,運動障礙 2分)、日常生活活動能力受限 14分(包括臥位翻身、站立、洗漱、身體前傾、坐 1 h、舉物等)和膀胱功能情況 6分(正常:0分,輕度失控:3分,嚴重失控:6分)。滿分為29分。于治療前后進行評定,計算改善指數:〔(治療后評分 -治療前評分)/治療后評分〕×l 00%,改善指數反映患者治療前、后腰椎功能的改善情況。無論患者何時出院,均在治療后第 14天、1個月及出院后 1、5年,以此量表問卷及隨訪評分。

1.4 統計學分析 采用SPSS15.0統計軟件進行統計學分析,等級資料的兩樣本比較采用秩和檢驗。

2 結 果

兩組近期和遠期療效對比 見表 1～表 4。治療后第 14天與 1個月兩組療效對比無統計學差異(P＞0.05);患者出院后 1、5年時再對兩組患者評分,組間比較評分差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 治療后 14 d兩組患者評分及優良率比較(n)

表2 治療后 1個月兩組患者評分及優良率比較(n)

表3 治療后 1年兩組患者評分及優良率比較(n)

表4 治療后 5年兩組患者評分及優良率比較(n)

3 討 論

腰椎間盤突出癥是腰腿痛的最常見病因之一。胡有谷認為〔3〕,腰椎間盤突出的基本病理機制系椎間盤的退變,此退變的表現因細胞結構和功能變化而致椎間盤三種主要基質:膠原、蛋白多糖和水發生改變。隨增齡蛋白聚糖的急劇降低被認為可能是腰椎間盤發生退行性變的關鍵因素〔4〕。臨床上,大多數病人經數天至數月的保守治療疼痛均可得到有效的緩解,而且癥狀的消退可發生在任何類型和任何大小椎間盤突出患者,因而保守治療仍然是腰椎間盤突出癥的基本治療措施。

采用牽引及腰背部功能鍛煉等方法,能夠糾正脊柱的力學不穩定性,恢復脊柱的正常解剖及力學關系,有利于脊柱穩定,減緩腰椎間盤突出癥的發展和控制臨床癥狀。刁海靜等〔5〕認為腰背肌鍛煉治療腰椎間盤突出癥的機制有如下幾點:①穩定腰椎,糾正腰椎畸形。腰椎間盤突出癥發生后腰椎的內在穩定性下降,常出現腰痛和腰部活動受限,導致腰肌力量變弱,腰椎外在穩定性降低,容易導致腰椎側彎變形。腰背肌鍛煉則可以增強腰肌力量,在外圍形成有力的支撐力量,穩定腰椎位置,糾正腰椎畸形,改善腰椎功能。②減少炎性物質及代謝產物的堆積。眾多學者研究表明,腰椎間盤突出癥所致神經根性疼痛主要是炎癥引起的,一方面由于炎癥的化學刺激,另一方面由于炎癥水腫的物理性占位,而腰背肌鍛煉可使局部血液循環加速,大量血液流向肌肉,血液發生明顯的重新分布,有助于稀釋致痛物質的濃度,并帶走致痛物質,促使局部腫脹吸收,神經肌肉活動功能恢復。③改善神經根、硬脊膜粘連。由于椎間盤局部炎癥的存在,在疾病后期可形成神經根和硬脊膜粘連,使疼痛癥狀難以消除。而腰背肌鍛煉可使神經根、硬脊膜在鍛煉的過程中受到被動的牽拉和移動,從而改善神經根、硬脊膜粘連,使疼痛隨之消失。

治療腰椎間盤突出癥的方法有很多,臨床療效也不錯。但由于患者依從性差,未繼續堅持或忽視有效的腰背肌功能鍛煉,或醫生關注各種療法短期療效的對比,而忽略遠期療效評價。此次臨床觀察的結果說明腰背肌的功能鍛煉能提高和鞏固腰椎間盤突出癥的遠期療效,因此腰背肌鍛煉在防治腰椎間盤突出癥的過程中作用較大,而且患者可自行練習,費用低,運用方便,療效肯定,具有簡便安全、療效確切、經濟實用等優點,一旦掌握則終生受用。

1 李佛保.正確認識和使用內窺鏡下椎間盤切除術〔J〕.中國脊柱脊髓雜志,2003;13(7):394.

2 李士春,郭昭慶.評分系統在腰椎疾患中的應用〔J〕.中國脊柱脊髓雜志,2005;15(12):758-9.

3 胡有谷.腰椎間盤突出癥〔M〕.第 2版 .北京:人民衛生出版社,1985:247.

4 Podichetty VK.The aging spine:the role of inflammatory mediators in intervertebral disc degeneration〔J〕.Cell Mol Biol(Noisyle-grand),2007;53(5):4-18.

5 刁海靜,張建華.腰背肌鍛煉在腰椎間盤突出癥治療中的應用現狀〔J〕.中國中醫急癥,2009;18(10):1681-2.