李一凡，曹德良，徐志英，李永山，徐 煒，徐 剛，張 暢

脛骨骨折較為常見，多為開放性骨折，合并嚴重的軟組織損傷或脛骨關(guān)節(jié)面的壓縮、塌陷和劈裂，影響關(guān)節(jié)功能，且骨折端粉碎嚴重，臨床治療較為棘手。我院采用鎖定加壓鋼板(LCP)結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)(MIPPO)治療脛骨近、遠端骨折22例，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組22例，男性14例，女性8例;年齡20～65歲，平均37．5歲。均無危及生命的合并傷及其他骨骼損傷。道路交通傷12例，運動傷5例，壓砸傷5例;其中開放性骨折7例(按Gustilo分型，均為Ⅱ型);骨折按AO分型［1］:A型6例，B型5例，C型11例，其中，A3型4例，C3型6例。

2 治療方法

2．1 圍手術(shù)期處理:開放性骨折均在傷后8小時內(nèi)清創(chuàng)，急診行切開復位內(nèi)固定，Ⅰ期關(guān)閉傷口，常規(guī)放置皮片引流12～24小時。閉合性骨折先予支具固定，消腫治療。骨折影響關(guān)節(jié)面者行CT三維重建檢查，了解關(guān)節(jié)內(nèi)情況。手術(shù)時間為傷后6小時～3天，平均20小時。

2．2 手術(shù)方法:采用連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)中常規(guī)靜脈應用抗生素預防感染。根據(jù)Gautier和Sommer［2］介紹的LCP操作過程，選擇合適的LCP固定。對于C型骨折閉合復位困難，須在直視下復位。采用外側(cè)切口及AO前正中切口，顯露關(guān)節(jié)面，撬撥復位，臨時固定或植骨塊維持關(guān)節(jié)面穩(wěn)定。選用合適的LCP，平行關(guān)節(jié)面以拉力螺釘或克氏針固定，同時可以此作為導引和參照，使之與關(guān)節(jié)面平行，防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形。如合并半月板、韌帶損傷時根據(jù)情況采取相應的治療措施。對于開放性骨折，則先行徹底清除壞死及挫傷、污染的組織，關(guān)閉骨折斷端傷口，再另取切口，復位后選用合適的LCP固定。如患肢腫脹明顯，則于小腿中段外側(cè)行減張切口，潛行切開小腿深筋膜，預防骨筋膜室綜合征的發(fā)生。

2．3 術(shù)后處理:術(shù)后棉墊加壓包扎，支具固定，抬高患肢，常規(guī)應用抗生素及脫水劑，鼓勵患者早期進行關(guān)節(jié)不負重活動。開放性骨折常規(guī)放置引流12～24小時。術(shù)后2周拆線，石膏固定4～6周后拆除，無負重情況下行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，3個月后視骨折愈合情況部分負重。

3 結(jié)果 22例均得到隨訪，時間8～23個月，平均12．5個月。骨折均骨性愈合，平均愈合時間6．2個月。無內(nèi)固定斷裂、松動、丟失和畸形愈合。脛骨骨折療效評定采用Johner-Wruhs評分［3］:優(yōu)15例，良6例，中1例;優(yōu)良率95．5%。住院時間14～30天，平均18．5天。術(shù)后X線片示骨折達到或接近解剖復位者13例，關(guān)節(jié)面塌陷＜2mm，未出現(xiàn)深部感染及骨筋膜室綜合征。5例因切口張力過大而于小腿中段外側(cè)處另作減張切口縫合，其中3例自行愈合，2例行二次清創(chuàng)后縫合，均未植皮。18例傷口甲級愈合，4例出現(xiàn)表皮壞死，淺層感染，經(jīng)換藥后愈合。

討 論

筆者體會:(1)術(shù)中手術(shù)方式的確定主要是根據(jù)骨折的類型和軟組織情況，通過閉合復位，小切口隧道插入鋼板，導引器鎖釘，有利于軟組織的修復和骨折的早期愈合。(2)對于復位困難、牽涉關(guān)節(jié)面的骨折，需有限切開，行撬撥復位、植骨，主要是恢復關(guān)節(jié)面的平整，維持肢體的長度及力線，糾正側(cè)方及成角移位。(3)鋼板鎖定前一定要維持骨折端及鋼板的位置，擺正力線，防止旋轉(zhuǎn)，且鋼板要足夠長，以期提供更大的固定強度。(4)鎖定鋼板的放置位置應盡量位于脛骨的前外側(cè)，避免鋼板表面的皮膚壞死，鋼板外露，引起感染。(5)對于高能量損傷的患者，我們的經(jīng)驗是在受傷早期手術(shù)，肢體腫脹未達到高峰，對軟組織損傷較小。(6)如肢體腫脹明顯，張力較高，可在小腿中段外側(cè)做減張切口，從上至下潛行切開深筋膜，這樣既降低脛前皮膚張力，減少鋼板、骨折斷端外露的風險，又能有效預防骨筋膜室綜合征的發(fā)生。對于減張切口，待肢體腫脹消退后可以自行愈合，如無法愈合，則可通過Ⅱ期清創(chuàng)再次縫合關(guān)閉，必要時可考慮植皮覆蓋創(chuàng)面。(7)對于開放性骨折，特別是軟組織損傷嚴重，如Gustilo分型Ⅱ～Ⅲ型的患者，LCP鋼板具有自身的優(yōu)勢，小切口，不剝離骨膜的操作方法，對軟組織的干擾較小，有利于軟組織的Ⅰ期修復，同時減少了潛在的感染風險。

［1］王滿宜，曾炳芳譯．骨折治療的AO原則［M］．北京:華夏出版社，2005:72．

［2］ Gautier E，Sommer C．Guidelines for the clinical application of the LCP［J］．Injury，2003，34(1):63．

［3］ Johner R，Wruh O．Classification of tibial shaft fracture and correlationwith results after rigid fixation［J］．ClinOrthop，1983，178(1):7 －25．