宋 飛，簡華剛

糖尿病足是指糖尿病患者因合并神經病變及末梢血管病變導致下肢感染、潰瘍形成和(或)深層組織破壞。據報道，在全球約1．5億糖尿病患者中，15%以上可能發生足部潰瘍或壞疽，且因糖尿病足造成截肢者是非糖尿病患者的15倍。糖尿病足部潰瘍是糖尿病最常見的并發癥之一，是一種慢性、進行性血管神經病變，涉及大小微血管、神經、肌腱、骨骼等部位的病變，因局部血運循環的損害、解剖結構變形、免疫能力的損害、局部壓迫甚至不適的鞋類等均可誘發潰瘍。目前臨床已經較注重這些影響因素的治療，但我們常常忽視糖尿病潰瘍慢性創面本身的特性，如果不能針對慢性創面特點進行處理，僅改善或解除全身及局部的影響因素，糖尿病足潰瘍創面的愈合依舊是十分緩慢和困難的。

1 創面分類

創面有兩種:一種是急性創面，急性創面是可自然愈合的創面，一般由于手術和外傷引起，損害發生后很快開始愈合過程，愈合過程呈現連續的階聯反應，經過出血炎癥期、增生期和成熟期3個階段，其中創面從炎癥期迅速進入增生期是創面愈合的關鍵，在這一階段創面經過肉芽種形式、新生血管長入、大量新鮮肉芽組織增長及表皮化等過程;臨床上將發生＞2周未愈合的創面稱之為慢性創面，常見的慢性創面有糖尿病足潰瘍、壓瘡、靜脈性潰瘍以及各種難愈性創面，這種慢性創面是難以自然愈合的。慢性創面［1］局部呈現延長的炎性階段，其創面局部炎性反應強度較低，炎癥時間延長，不能進入增生期，創面肉芽組織形成不足，已形成的肉芽組織老化，缺乏新生血管長入，缺乏創面愈合所需要的階聯反應。要促使糖尿病足潰瘍創面愈合，除注重解除及改善導致糖尿病足潰瘍的全身及局部因素，如控制血糖、血壓、血脂，抗感染，改善微循環外，還必須重視對慢性創面本身的正確處理，促使慢性難愈性創面愈合［2］。

2 糖尿病足潰瘍創面床準備

對慢性創面處理的探索，近年來有3個里程碑式的飛躍。第1個里程碑出現于上世紀的60～70年代Winter［3］提出的“濕性創面愈合”理論:即濕性創面環境能夠加快上皮細胞增生移行的速度，促進創面愈合;第2個里程碑出現于上世紀80年代:認識到機體中存在的多種生長因子，包括血小板源性生長因子(PDGF)、表皮生長因子(EGF)、角質生長因子(KGF-2)等，對創面具有極強的促修復作用，并且逐漸將之廣泛應用于臨床，取得可喜的療效;第3個里程碑式的重要進展是國外近年來基于對慢性創面的病理性愈合過程提出的“創面床準備(Wound bed prepairation，WBP)［4－5］”概念:即貫徹對導致創面發生的全身性情況、創面局部情況、創面分期的系統評估，著重于去除創面的細菌性、壞死性、細胞性負荷;應用敷料、生長因子、酶類等主動創造一個相對適宜的創面微環境，加速創面愈合或為進一步的手術治療做好準備的系列過程。

近年來國外Falanga［4］提出“創面床準備”的慢性創面處理方案，即根據創面基底的顏色可以將創面分為黑期、黃期、紅期、粉期，分別代表創面處于愈合過程中的組織壞死期、炎性滲出期、肉芽組織期、上皮化期;根據創面的不同時期選擇不同的處理方法，創造一個適于創面愈合的微環境，促進創面愈合。“創面床準備”是一個全新的體系型概念，考察了一般慢性創面病理性愈合的整體過程，也兼顧了創面愈合各個時期所需的條件，強調創面床的外觀和達到愈合所需的狀態。最重要的是，這個概念的提出，使慢性創面的局部處理和急性創面區分開來，成為相對獨立而又系統的過程。“創面床準備”對創面總體的要求是:識別和清除創面愈合的屏障，促進創面的愈合。具體應對不同的慢性創面，需要“具體問題具體分析”。但以下三要素是必備的，即:清除壞死組織(清創)，治療和預防細菌負荷(處理感染)，對滲出液的控制(濕性平衡)。

在“創面床準備”方案的具體實施中，黑期和黃期創面存在大量壞死組織和無活性細胞負荷，或殘留的壞死組織，此時應注重對壞死組織的清創，調節創面的“濕性平衡”，促進肉芽組織增生而快速進入紅期，期間根據創面的情況可綜合運用多種清創手段，采用多種現代的新型敷料調節創面濕度，必要時也采用抗菌(保濕)型敷料，使用細胞生長因子促進肉芽組織生長;紅期、粉期是肉芽及上皮生長時期，滲液減少，主要是采用酸性或堿性成纖維細胞生長因子、重組人表皮細胞生長因子及適宜的敷料，保護和促進新生的肉芽組織及上皮的增殖，期間較小面積的創面通常可以達到自愈，對于面積較大者則在紅期采用建議在紅期采用手術修復［6］。國內李新強和朱家源［7］率先應用“創面床準備”方案處理糖尿病足潰瘍創面取得了較好的療效。

由此可見，清創在整個創面床準備過程中占據著重要的地位。而清創總的原則是什么呢?目前國內外還沒有統一、規范化的認識，以下幾點可供參考［8］:選擇最低點擴創、張力最高點切開;足底切口避開承重、摩擦部位;蠶食清創;盡量保留跖前部的第1趾和第5趾;使創面保持濕潤的環境。選擇最低點清創、張力最高點切開這樣不僅僅使膿液易于排出，如果創面合并厭氧菌感染，創面暴露也有利于感染的控制;足底切口應避開承重、摩擦部位，傷口愈合后，在行走的過程中，容易因過度摩擦而再次形成潰瘍，從而導致病情反復，創面難以愈合;創面保持濕潤的環境則是基于Winter［3］提出的濕性創面環境能夠加快上皮細胞增生移行的速度，促進創面愈合的“濕性創面愈合”理論。

3 糖尿病足潰瘍創面清創方法

3．1 外科手術:傳統的外科手術清創主要是對創面壞死組織、肌肉、筋膜及骨質破壞產生的碎骨片予以清除。李炳輝和籍胤璽［9］主張對創面分期、分批蠶食清創，并取得了不錯的療效，即對已明確壞死的組織及時清創;對于界限不清、難以確定是否完全壞死的組織暫時保留;對于失去生機的皮下組織、脂肪組織、筋膜、肌肉都應切除;對壞死的肌腱，為保留患肢功能，做最大限度的保留;對感染嚴重造成骨質破壞、骨髓炎者，可逐步清除壞死的碎骨片。國外Cardinal等［10］通過對多中心臨床試驗數據庫進行回顧性統計測試也表明分次、逐步清除壞死組織有助于創面的早期愈合。

3．2 生物學方法(蛆):蛆清創療法是利用嚴選、已測試及消毒后的蠅蛆來清理未能愈合的傷口［11］。主要適用于壞死組織已軟化或難以清除的慢性創面。絲光綠蠅是這套療法常用的物種，它們會吃掉壞死、感染的組織，殺死細菌及促進傷口愈合。利用蛆分泌蛋白水解酶使壞死組織崩解、液化，然后吞噬，它不破壞正常組織，另外蛆的分泌物可以促使結締組織生成，加速組織愈合。值得一提的是，蛆吞噬細菌后產生的分泌物還可以殺死耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌以及其他耐藥菌，這對目前國內普遍存在的抗生素濫用引起的耐藥現象是個不錯的提議。國內王壽宇和王江宇［12］應用蛆蟲治療糖尿病足潰瘍也取得令人振奮的療效。目前在國內關于蛆蟲生物清創相關研究仍處于初期，蛆處理創面仍有待進一步推廣。

3．3 酶清創:酶清創是指采用某些具有蛋白水解作用的外源性酶類，將壞死或失活的組織分解、清除，同時又不損害鄰近正常組織，從而達到清創目的一種方法［13］。主要適用于黑色硬痂、黃色壞死組織覆蓋的創面。目前用于酶清創的蛋白酶種類較多，來源包括細菌及動、植物，應用較多的是枯草菌酶、膠原酶、菠蘿蛋白酶及木瓜蛋白酶。國外應用酶清創治療慢性創面取得了不錯的療效，但治療成本相對較高。近年來國內胡維和王愛民［14］也逐漸開展對酶學清創相關研究，但臨床大范圍應用仍有待進一步證實。

3．4 自溶性清創:自溶性清創是指利用傷口內自身的溶酶使失活組織液化、軟化、去除壞死組織和纖維蛋白原覆蓋物，通過一系列的傷口敷料(如泡沫材料，水凝膠敷料和交互式傷口敷料)來實現的，主要是支持生物體本身自有的創面清創程序，使清創效果被鞏固和加強，這種方式也叫“細胞自我保護”。自溶性清創術較其他方法用時更長，一般不產生疼痛，病人耐受性較好，但創面感染是自溶性清創術的禁忌證。

并不是所有的壞死組織都適合外科清創，糖尿病足潰瘍多數伴有微循環障礙，外科手術清創往往導致微循環障礙加重，引發新的組織壞死，甚至是不可避免的截肢。因此，須在充分的整體評估下謹慎選擇，朱斌和朱家源［15］也提倡在充分自體清創及酶學清創下，輔以適度的外科清創。

清創后創面最好不要直接進行各類皮瓣移植或自體皮移植等外科閉合，可先進行創面調理，去除細菌和過多的滲出物，保持創面新鮮，促進肉芽組織和上皮生長;用異體皮覆蓋創面，可為下一步自體皮移植或皮瓣轉移創造條件;利用保濕敷料持續沖洗創面，軟化和松解壞死組織，吸收創面的細菌、毒素、碎片和滲出;外用PDGF、堿性成纖維細胞因子(bFGF)、酸性成纖維細胞因子(aFGF)、NGF(神經生長因子)等外源性生長因子激活細胞增殖和肉芽組織的生長，改善局部的營養狀況及抗感染能力，同時注意改善局部血液循環［16－18］。

4 糖尿病足潰瘍創面敷料選擇

清創后創面敷料的選擇應根據潰瘍的范圍及深淺、是否有組織缺損和骨質暴露、肉芽生長和表皮愈合情況、創面滲出量和是否有潛在竇道、感染程度和痂皮范圍等。在創面床準備體系中，濕性環境需貫穿各期創面，朱斌和朱家源［16］推薦在黑期使用水凝膠敷料，充分軟化干性壞死組織;黃期主要清除細菌性負荷，吸收過多的創面滲液，促進肉芽生長，向紅期過渡，藻酸鹽敷料、水膠體敷料以及抗菌型敷料是合適的選擇;紅期、粉期是肉芽生長及上皮生長時期，滲液減少，可以使用超薄水膠體敷料和各種的生物敷料，包括含生長因子的生物敷料;在黃期和紅期，使用負壓輔助治療也可收到理想的保濕效果。

隨著創傷修復理論、組織工程及高分子材料的研究和發展，對創面敷料提出了“保持創面濕潤環境，去除多余的滲液，主動參與創面愈合的主要過程，抵御細菌的入侵，防止感染，除去傷口感染的毒素和微粒，良好生物相容性的‘＇理想敷料’概念”［19］。對于難以治愈的糖尿病足潰瘍創面，可采用一些生物制劑或生長因子類物質，如人成纖維細胞源性皮膚替代物(Dermagraft)［20］，這是世界上第1種人皮膚替代產品，內含表皮生長因子、角化細胞生長因子、血小板衍生生長因子、血管內皮生長因子以及基質蛋白等其他一些正常皮膚存在的成分，有明顯的促進潰瘍愈合的作用。

正確處理糖尿病足潰瘍創面，促進慢性創面愈合是降低糖尿病足潰瘍患者截肢率的關鍵。因此應在重視改善糖尿病患者全身因素和局部因素的同時，依據糖尿病足潰瘍創面的特點進行正確的創面處理，使用慢性創面新敷料和處理新技術，提高糖尿病足潰瘍治愈率。

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