有限切開復位鎖定鋼板內固定治療Ⅲ型Pilon骨折15例

陳天均

(洪雅縣中醫醫院骨科，四川 眉山 620360)

有限切開復位鎖定鋼板內固定治療Ⅲ型Pilon骨折15例

陳天均

(洪雅縣中醫醫院骨科，四川 眉山 620360)

目的：觀察有限切開復位鎖定鋼板內固定治療Ⅲ型Pilon骨折的臨床療效。方法：采用有限切開復位鎖定鋼板內固定治療Ⅲ型pilon骨折15例，術后24h開始踝關節伸曲功能鍛煉，4～6周扶拐部分負重。結果：術后2例切口邊緣壞死，清除壞死皮緣，切口換藥后治愈，其余病例切口甲級愈合。隨訪6～24月，平均12月，骨折全部愈合，愈合時間3～7月，平均4.5月。采用Mazur評分標準：優9例，良3例，可2例，差1例，優良率達80%。結論：有限切開復位鎖定鋼板內固定治療Ⅲ型Pilon骨折療效滿意。

Pilon骨折；鎖定鋼板；有限切開

筆者從2008年1月至2010年10月采用有限切開復位、鎖定鋼板內固定治療Pilon骨折15例，取得滿意療效，現總結報道如下。

1 對象與方法

1.1對象

本組15例中，男9例，女6例。年齡21～63歲。致傷原因：車禍傷7例，重物擠壓傷4例，高處墜落傷4例。據Rüedi-Allgower分型[1]，全部為Ⅲ型病例，均合并腓骨下段骨折。

1.2方法

1.2.1術前準備 本組病例均延期手術，術前抬高患肢，跟骨骨牽引，應用甘露醇，七葉皂苷鈉等藥物消腫，常規CT檢查，待軟組織條件好轉，皮膚出現皺褶后手術治療。受傷至手術時間7～22d，平均11d。

1.2.2手術方法 首先取腓骨后外側切口整復腓骨，1/3管型鋼板或腓骨下端解剖鋼板固定，再取踝關節前內側入路，起自踝關節近端約3～5cm，沿脛骨嵴外側切開至舟骨基底，與腓骨切口之間皮橋寬度不低于7cm，暴露脛骨關節面及部分干骺端，以距骨頂為模板，整復關節面及干骺端骨折，克氏針暫時固定，結合C-臂透視復位滿意，經此切口向內踝和脛骨內側面骨膜和深筋膜之間適當分離，選用長度合適的脛骨遠端內側解剖型鎖定鋼板沿此間隙緊貼骨膜逆行插入脛骨內側皮下，鋼板兩端各用一枚克氏針臨時固定，再次C-臂透視骨折對位對線情況滿意，按微創方式，置入鎖定螺釘固定，拔除克氏針，常規取足量自體髂骨移植。

1.2.3術后處理 術后24h開始踝關節伸曲功能鍛煉，據骨折粉碎及固定穩定程度，4～6周扶拐部分負重，依X線檢查情況決定完全負重時間。

2 結 果

術后2例切口邊緣壞死，清除壞死皮緣，切口換藥后治愈，其余病例切口甲級愈合。隨訪6～24月，平均12月，骨折全部愈合，愈合時間3～7月，平均4.5月。采用Mazur評分標準[2]：優9例，良3例，可2例，差1例，優良率為80%。

3 討 論

Pilon骨折是累及脛骨關節面及干骺端的脛骨遠端骨折，高能量損傷常導致Ⅲ型骨折，脛骨關節面塌陷、旋轉，干骺端壓縮、缺損，需手術治療，其治療難度大、預后差。目前手術方式：①有限切開復位內固定加石膏外固定；②有限切開復位內固定加外固定支架固定；③普通鋼板內固定；④鎖定鋼板內固定。有限切開復位內固定加石膏或支架外固定術后需較長時間限制踝關節活動，導致關節僵硬、關節廢用，普通鋼板要求鋼板與骨緊密貼附，依靠兩者之間摩擦力發揮固定作用，用于干骺端及骨質粉碎、缺損部位拔釘率高，固定效果差。

3.1鎖定鋼適合于治療Ⅲ型Pilon骨折

鎖定鋼板的特點適合于治療Ⅲ型Pilon骨折：①鋼板與螺釘鎖定在一起，作為一種內固定支架，不需對鋼板進行精確塑形，特別適用于骨質疏松或粉碎性骨折部位，可有效防止拔釘，內固定松動；②鋼板與骨質之間有一定間隙，不致壓迫骨質，最大限度保留骨皮質血運；③鎖定鋼板具成角穩定性，可防止骨折復位的丟失；④鋼板下端多孔，多平面固定，提高了干骺端固定強度；⑤鎖定孔可結合使用普通螺釘，對一些側方移位骨塊起到復位作用；⑥鎖定鋼板固定可靠，允許術后早期活動踝關節，促進踝關節功能恢復；⑦鎖定鋼板生物學性能優越，應力遮擋小，應力傳導合理，有利于骨痂生長。

3.2采用有限切開復位的依據

脛骨下端缺乏良好的軟組織覆蓋，原發創傷及手術操作均可破壞軟組織及骨質血運，導致術后感染、骨不愈、延遲愈合、皮膚壞死等并發癥。切口的選擇要求既達到關節面良好復位，又不致增加血運破壞，目前微創方式治療Pilon骨折效果最佳，但微創方式對于Ⅲ型Pilon骨折不能保證關節面良好復位，仍需于踝關節前方另行切口，直視關節面復位[3]。本組結果表明，采用前內側短切口有限切開復位關節面并置入鎖定鋼板，一個切口完成操作，組織損傷小，行之有效。

3.3手術注意事項

適當的手術時機取決于軟組織損傷情況。Ⅲ型Pilon骨折大都軟組織損傷嚴重，局部腫脹明顯，水泡形成。急診手術常致切口縫合困難，術后感染、皮膚壞死，甚至骨筋膜室綜合癥發生。待水泡干燥，軟組織腫脹明顯消退，皮膚出現皺褶時延期手術，安全性會大幅提高。應嚴格遵循Rüedi-Alljower的4個原則[4]：①腓骨重建；②脛骨關節面重建；③自體骨移植；④支撐鋼板固定。腓骨的解剖復位，恢復其長度和軸線并堅強內固定至關重要，脛骨關節面復位需利用距骨頂為模板，按照外、后、內、前的復位順序恢復關節面，前外側骨塊(chaput結節)與下脛腓前韌帶相連，可作為關節面復位的基準。利用殘存的干骺端骨質加自體髂骨重建干骺端，干骺端不需解剖復位，只需維持力線與長度。脛腓聯合的精確對位對于踝穴的穩定發揮重要作用，脛腓骨復位后仍有脛腓聯合分離者，予以螺釘固定。內踝部位皮下組織薄，皮膚彈性差，鋼板貼附不良可引起術后疼痛，甚至皮膚壞死。本組2例術中鋼板與內踝貼附欠佳，術后活動時刺激性疼痛，骨折愈合取出內固定后疼痛消失，故應注意內踝部位，必要時鋼板需適當塑形，使之貼附良好。

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎. 實用骨科學[M]. 北京：人民軍醫出版社，2005：800.

[2] Perren S M.Backgrounds of the technology of internal fixators[J]. Injury，2006，14(3)：291-294.

[3] 顧龍殿，姜新華，王永安，等. 鎖定鋼板微創內固定治療脛骨pilon骨折[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2008，23(4)：329-330.

[4] Thomas P Ri，Richard E B，Christoppher G M. 骨折治療的AO原則[M]. 2版. 上海：上海科學技術出版社，2010：640.

10.3969/j.issn.1673-1409.2011.04.072

R683.42

A

1673-1409(2011)04-0161-02

2011-03-19

陳天均，男，主治醫師，主要從事骨科臨床工作。

[編輯] 一 凡