幕下小腦上入路切除松果體區腫瘤的顯微外科手術治療

高文宏,金保山李憲國,鄭 波(長江大學荊州臨床醫學院荊州市中心醫院神經外科,湖北荊州434020)

由于松果體區解剖位置深,靜脈血管眾多,結構復雜,手術困難較大,術后并發癥嚴重,手術切除腫瘤對于神經外科是巨大的挑戰。我科采用Krause入路于2001年10月至2009年12月手術治療此區域腫瘤15例,效果良好,現分析報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

本組松果體區腫瘤15例,男10例,女5例。年齡5～47歲,平均31歲。臨床癥狀:頭痛12例,嘔吐6例,性早熟4例,上視不能8例,視力下降9例,合并腦積水者7例,尿崩1例,共濟失調1例,有癲癇發作者2例。所有患者均經MRA確診。術前3例在外院行手術治療,其中2例行腦積水V-P分流術(1例僅行分流,1例術后腫瘤病理活檢為松果體細胞瘤),1例行腦膜瘤部分切除。病理診斷:松果體生殖細胞瘤9例,松果體細胞瘤2例,松果體囊腫1例,惡性畸胎瘤1例,腦膜瘤和良性畸胎瘤各1例。

1.2 手術方法

全麻后,彈性繃帶包扎雙下肢,取坐位,頭架固定。7例術前腦積水嚴重者先行右側側腦室枕角穿刺,抬高引流管,緩慢釋放引流腦脊液。后正中直切口,壓橫竇枕骨骨瓣開顱,作一5cm×4cm骨窗,骨緣上至顯露橫竇下緣,硬膜 “V”形切開,基底部位于橫竇,懸吊固定硬腦膜。電凝切斷一側或雙側小腦上方向天幕和橫竇引流的橋靜脈,借用重力作用,使小腦自動下垂,暴露小腦與天幕之間間隙。在顯微鏡下銳性打開增厚的四疊體池蛛網膜,電凝切斷部分小腦前中央靜脈,暴露和分塊切除腫瘤。腫瘤切術后即有腦脊液流出,用人工腦膜修補嚴密硬腦膜,骨瓣復位固定,置皮下引流。

2 結 果

鏡下全切除8例,次全切除3例,部分切除4例。10例進行了術后放療,平均住院13d。術后腦積水均得以緩解,除1例術前視力嚴重下降者術后視力仍無改善,2例上視不能術后僅略有改善外,其余病例出院時均無神經功能缺失癥狀。術后隨訪1至5年,1例死于松果體區惡性畸胎瘤復發,其余均恢復良好。

3 討 論

隨著顯微神經外科技術的逐漸成熟,松果體區腫瘤的全切除率大幅提高,國內外文獻 [1-2]報道松果體區腫瘤死亡率已下降到5%以下。而且認為松果體區腫瘤若能達到全切,再根據準確的病理結果輔以必要的輔助治療,是可以改善預后的[1,3]。同時松果體區后界是腦池和小腦與天幕之間的自然解剖間隙,使幕下小腦上入路的手術通道成為可能。特別是腫瘤居于Galen靜脈之下并長入三腦室,最適用經幕下小腦上入路[4]。

我們采用壓橫竇的骨瓣開顱避免開瓣時竇壁滲血,同時幕下小腦上入路,須沿著直竇從后向前的絕對的中線入路[5],電凝切斷向天幕和橫竇引流的細小引流靜脈后,在小腦上蚓部未明顯向下牽開時,在視野正前方往往是大腦大靜脈,可看到增厚的不透明的四疊體處蛛網膜。銳性切開該處蛛網膜,切斷小腦前中央靜脈,直視下大多就能見到腫瘤后極及上方和側方的動靜脈。

在分離和切除腫瘤的過程中避免損傷其上方和側方的重要動靜脈非常重要。有時腫瘤上極與大腦大靜脈粘連嚴重,顯微鏡下銳性分離,偶有靜脈撕裂出血,可用明膠海棉壓迫止血。如腫瘤與大靜脈粘連不能分離,則不需強行全切,可保留一薄層腫瘤組織,以免產生嚴重后果。

牽拉暴露小腦上蚓部時,常常遇見兩側回流到天幕的小腦表面靜脈,若顯露的空間足以完成手術,盡量不切斷靜脈;空間不夠時,可選擇一側細小的回流靜脈切斷后再牽開小腦蚓部;有時腫瘤偏下者,需要切開少許小腦上蚓部,將小腦蚓部向一側牽開,這樣避免了小腦表面回流靜脈的切斷,同時增加了視野的顯露,避免術后小腦梗塞所致平衡障礙,本組部分病例如上所施后,均取得較好的效果,術后未加重功能障礙。

暴露腫瘤后,沿腫瘤周邊分離,電凝剪斷供血動脈,瘤內分塊切除腫瘤組織,腫瘤體積縮小,與周圍間隙增大,有利于分離與正常組織相連處,使腫瘤全切成為可能。

腫瘤切除后其腦積水一般均有緩解,但偶有術后發生急性腦積水致嚴重顱高壓,可能是腫瘤壓迫中腦水管入口處,盡管腫瘤鏡下全切,術后水腫致導水管口閉塞致急性顱高壓所致患者昏迷。因此,松果體區腫瘤術前考慮有嚴重腦積水或術后有可能發生急性梗阻性腦積水的,我們術前先行腦室外引流,基本避免上述情況的發生。

采用Krause入路,坐位下手術,小腦自然下垂,一般不用腦壓板即可達到良好顯露,腦組織不受任何損傷。在深靜脈下方操作,深靜脈對操作的影響明顯小于經枕經小腦幕入路。腫瘤居于Galen靜脈之下者,腦膜向上懸吊后,大腦大靜脈、大腦內靜脈及竇匯和橫竇均向上牽開得以良好保護,該入路更占優勢。同時術中的血液、沖洗液隨體位自然引流,術野清晰。此入路正對病變中心,在顯微鏡下能看清腫瘤和周圍組織的關系,其解剖結構相對固定,利于基層醫院開展該類手術。但坐位易造成氣顱、氣體栓塞、硬膜外血腫等嚴重的術中并發癥,我們采用水氣交換,緩慢釋放腦脊液等措施,上述并發癥基本沒有發生。

綜上所述,枕部經小腦幕入路手術切除松果體區腫瘤視野開闊,暴露范圍廣泛,可在直視下保護好深靜脈,及時處理腫瘤的供血動脈,是切除松果體區腫瘤的理想入路。

[1]漆松濤,方陸雄,邱炳輝,等.枕部經小腦幕入路切除松果體區腫瘤 (附68例報告)[J].中國神經精神疾病科雜志,2007,33(8):498-500.

[2]Gerhard P.Management of pineal region tumors[J].Neurosurgery Quarterly,2002,12(4):279-298.

[3]漆松濤.松果體區腫瘤的爭論及其治療策略 [J].中國神經腫瘤雜志,2007,5(2):77-83.

[4]Rhoton A I.The lateral and third ventricles[J].Neurosurgery,2000,51(3):207-270.

[5]顧向進,馮東俠,張怡璐.直竇解剖變異對松果體幕下小腦上入路手術的影響 [J].中國微侵神經外科雜志,2005,10(8):366-367.